李 清 鄭 旭 劉先萍

（湖北省當(dāng)陽市人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 當(dāng)陽 444100）

經(jīng)尿道留置剝皮鞘氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石治療膀胱結(jié)石的體會(huì)

李 清 鄭 旭 劉先萍

（湖北省當(dāng)陽市人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 當(dāng)陽 444100）

目的探討經(jīng)尿道留置剝皮鞘氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石治療膀胱結(jié)石的療效。方法對(duì)165例采用經(jīng)尿道留置剝皮鞘氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石治療膀胱結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果165例手術(shù)均一次性取凈結(jié)石，成功率100%；術(shù)后無結(jié)石殘留、膀胱穿孔和尿道損傷等并發(fā)癥；效果令人滿意。結(jié)論經(jīng)尿道留置剝皮鞘氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石治療膀胱結(jié)石安全、損傷極小、效果確切，值得臨床推廣。

膀胱結(jié)石；輸尿管鏡；剝皮鞘；氣壓彈道碎石；鈥激光碎石

膀胱結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的5%是臨床常見疾病，其主要是由于長(zhǎng)期排尿不暢、尿液濃縮、尿液潴留以及合并感染等因素導(dǎo)致尿液中結(jié)石與尿鹽結(jié)晶沉淀積聚而形成的[1]。目前其治療呈現(xiàn)多樣化，如開放手術(shù)、體外碎石、液電碎石、經(jīng)尿道氣壓彈道碎石、超聲碎石、鈥激光碎石等，各種方法各有利弊[2]。本研究對(duì)自2001年10月至2012年6月在我院診治的165例膀胱結(jié)石患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討采用經(jīng)尿道留置剝皮鞘氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石治療膀胱結(jié)石的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組165例，男162例，女3例，年齡26～86歲，平均（58.9±4.8）歲；病程8個(gè)月～5年，其中多發(fā)性膀胱結(jié)石95例，單個(gè)結(jié)石70例；合并前列腺增生19例，合并尿道狹窄11例，合并尿路感染5例，合并膀胱頸纖維化2例；所有患者術(shù)前均行B超、腹部平片及CT等檢查確診為膀胱結(jié)石。結(jié)石大小為15mm×15mm×13mm-55mm×42mm× 39mm。臨床表現(xiàn)主要有排尿不暢、中斷，排尿困難，排尿疼痛，鏡下血尿等。

1.2 手術(shù)方法

①術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，以及心電圖、胸片、B超等常規(guī)查。②采用腰麻或腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。先插輸尿管鏡（德國(guó)Wolf8/9.8輸尿管鏡）入膀胱，再引入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將F20-F22筋膜擴(kuò)張器剝皮鞘經(jīng)尿道插入膀胱，取出筋膜擴(kuò)張器將膀胱排空，置輸尿管鏡至膀胱內(nèi)，在電視屏幕（日本Olympus攝像監(jiān)視系統(tǒng)）監(jiān)視下，將輸尿管鏡與鞘配合，開啟液壓灌注泵（國(guó)產(chǎn)脈沖式灌注泵），輕擺鞘探尋沉入膀胱底部的膀胱結(jié)石，電視屏幕監(jiān)視下逐漸深入，探及膀胱粘膜清晰后用手將輸尿管鏡與剝皮鞘相對(duì)固定，將剝皮鞘向左、右、前、后緩慢移動(dòng)可清晰探清結(jié)石位置、大小及數(shù)目；如尋找結(jié)石困難，可用紗布?jí)K封堵剝皮鞘，充盈膀胱，用輸尿管鏡找到結(jié)石；氣壓彈道碎石桿插進(jìn)輸尿管鏡通道內(nèi)，對(duì)于直徑＞2.0cm結(jié)石，先以氣壓彈道擊碎后再置入鈥激光纖維以鈥激光（國(guó)產(chǎn)科瑞達(dá)鈥激光機(jī)）粉碎，＜2.0cm結(jié)石直接以鈥激光碎石；利用剝皮鞘遠(yuǎn)端外口鎖定結(jié)石于膀胱壁；反復(fù)擊碎結(jié)石，碎石同時(shí)持續(xù)用生理鹽水沖洗，碎石粒則從剝皮鞘鞘內(nèi)沖出，碎石完畢后，充盈膀胱，再用輸尿管鏡檢查膀胱及尿道無殘石后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，以便引流尿液及術(shù)后出血時(shí)沖洗；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染治療3d。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部患者一次碎石治療成功，成功率100%；碎石手術(shù)時(shí)間38～92min，平均（65.1±7.9）min；術(shù)中出血量5～10mL，平均（7.7± 2.4）mL，導(dǎo)尿管治療時(shí)間3～5d，平均（4.1±1.2）d，術(shù)后住院時(shí)間4～6d，平均（4.7±1.4）d。碎石過程中膀胱無穿孔、黏膜損傷、大出血及水中毒等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后常見并發(fā)癥為為血尿，經(jīng)對(duì)癥處理后治愈。術(shù)后2～3d復(fù)查B超或泌尿系平片，均無結(jié)石殘留；拔除尿管后均能自主通暢排尿；效果令人滿意。

3 討 論

膀胱結(jié)石是最常見的下尿路結(jié)石，主要發(fā)生于老年男性及幼年，女性少見。該病發(fā)病機(jī)制多樣，治療方法也多樣。近年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科學(xué)的發(fā)展，以及微創(chuàng)技術(shù)的成熟和應(yīng)用，泌尿外科醫(yī)師和患者都愿意選擇微創(chuàng)的手術(shù)方式[3]。目前主要微創(chuàng)治療途徑有：普通膀胱鏡途徑、經(jīng)電切鏡鞘途徑、經(jīng)恥骨上膀胱造瘺途徑、經(jīng)膀胱鏡鞘途徑、輸尿管鏡、腎鏡途徑等，但是各有利弊；如電切鏡途徑鏡鞘管徑大，對(duì)尿狹窄患者不合適；恥骨上膀胱造瘺途徑會(huì)增加患者的損傷；膀胱鏡鞘、腎鏡在碎石過程易造成膀胱壁緊貼，影響結(jié)石的顯露，操作困難、效率較低，輸尿管鏡可使尿道發(fā)生機(jī)械損傷[4]。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石法是20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用的一種腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)，其原理是壓縮氣體產(chǎn)生的聲化波作用于碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，使之高速運(yùn)動(dòng)沖擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎；該方法優(yōu)點(diǎn)是不放電，產(chǎn)生熱能少，沖擊振幅不超過2.0mm碎石成功率高，但缺點(diǎn)是對(duì)膀胱黏膜會(huì)造成輕微損傷，擊碎后結(jié)石碎塊大，結(jié)石碎后位移大導(dǎo)致較小結(jié)石塊在膀胱內(nèi)不易定位[5]。鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，通過一種“鉆孔效應(yīng)”，其原理是使光纖末端和結(jié)石之間的水汽化成小球，汽化小球裂解形成的沖擊波使結(jié)石粉碎；該方法能粉碎任何成分的堅(jiān)硬結(jié)石，且碎石顆粒細(xì)小，術(shù)后排凈率高，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，不能同時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗排石，以及對(duì)于多發(fā)膀胱結(jié)石和較大結(jié)石治療時(shí)間長(zhǎng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。

本研究結(jié)合氣壓彈道和鈥激光碎石的優(yōu)缺點(diǎn)，采用采用經(jīng)尿道留置剝皮鞘氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石法治療膀胱結(jié)石，克服了兩種方法的各自不足，使碎石、排石、取石過程更清晰、簡(jiǎn)便、快捷，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和康復(fù)護(hù)理時(shí)間，療效顯著，尤其是針對(duì)較大膀胱結(jié)石者和多發(fā)膀胱結(jié)石者，這一特點(diǎn)在文獻(xiàn)中也有體現(xiàn)[7,8]?？傊?，本法治療膀胱結(jié)石操作簡(jiǎn)便、快捷，尿道及膀胱損傷極小，效果確切，值得臨床推廣。

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1671-8194（2013）18-0190-02