黃耿淵

（福建省福州市閩清縣醫(yī)院普外科，福建 福州 350800）

結節(jié)性甲狀腺腫46例手術療效及體會

黃耿淵

（福建省福州市閩清縣醫(yī)院普外科，福建 福州 350800）

目的 探討結節(jié)性甲狀腺腫的合理手術治療方式。方法 回顧性分析我院2007年2月至2011年3月收治的46例結節(jié)性甲狀腺腫患者的臨床資料。結果 所有的患者均行手術治療，術后病理證實均為結節(jié)性甲狀腺腫。全組術后無大出血、甲狀腺危象、甲狀旁腺功能減低及永久性喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。結論 結節(jié)性甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)多樣，其術式選擇要根據(jù)術中探查情況決定，并無固定模式可言。但總的原則是：結節(jié)要切除干凈，正常腺體盡量保留。

結節(jié)性甲狀腺腫；喉返神經(jīng)；甲狀旁腺

結節(jié)性甲狀腺腫是福建地區(qū)常見的甲狀腺疾病，手術治療是結節(jié)性甲狀腺腫的主要治療手段。我院2007年2月至2011年3月手術治療46例結節(jié)性甲狀腺腫患者 （不含原發(fā)性甲亢），現(xiàn)總結手術治療的方式及效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共46例，男12例，女34例，年齡25～73歲，術后全部病理證實為結節(jié)性甲狀腺腫，其中雙側結節(jié)性甲狀腺腫28例，單側結節(jié)性甲狀腺腫18例。

1.2 手術前準備

本組所有患者均行術前所有患者術前行三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）及促甲狀腺素（TSH）檢查。檢查了解聲帶情況，利用喉鏡了解聲帶有無異常情況。并做頸部彩超了解結節(jié)大小、質(zhì)地、是否鈣化、周圍有無淋巴結腫大等情況。較大的結節(jié)做CT判斷是否存在氣管壓迫等情況。

1.3 手術方法

本組患者8例采用全麻下進行手術，38例采用頸叢麻醉下進行手術。根據(jù)術中探查情況決定手術方式。具體術式如下：①雙側甲狀腺次全切除術：適用于雙葉均有結節(jié)，且雙葉均可保留部分正常腺體者。②一側甲狀腺次全切除術+對側腺體腺瘤切除術：適用于結節(jié)集中于一側腺葉內(nèi)，對側腺葉內(nèi)僅有1～2個小囊性結節(jié)者。③一側甲狀腺近全切除術+對側腺葉部分切除術：適用于一葉內(nèi)有大結節(jié)或一葉內(nèi)多個結節(jié)，幾乎無正常腺體，而對側葉亦有多個小結節(jié)者。④甲狀腺部分切除術：適用于腺葉內(nèi)僅有1～2個小結節(jié)者。手術切口采用胸骨切跡上二橫指順皮紋方向切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿頸闊肌與頸深筋膜間分離皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨上凹。沿頸白線切開至甲狀腺固有膜和外科被膜間鈍性分離，一般無需橫斷頸前肌，依次鉗夾離斷甲狀腺上、下極動靜脈，甲狀腺中靜脈。根據(jù)術中探查情況決定甲狀腺切除范圍。術中應注意保留甲狀旁腺，根據(jù)具體情況顯露或不顯露喉返神經(jīng)，總的原則是避免損傷喉返神經(jīng)。創(chuàng)腔常規(guī)放置引流管，接負壓吸引球。皮膚縫合采用可吸收線于皮內(nèi)縫合。術后觀察4天病情平穩(wěn)不用拆線即可出院。術后一個月查甲狀腺功能，如有TSH升高，T3和T4正常或降低，給予口服優(yōu)甲樂50μg/d或甲狀腺素片40mg/d。根據(jù)甲狀腺功能情況，調(diào)整優(yōu)甲樂或甲狀腺素片的劑量。

2 結 果

本組無手術死亡及甲狀腺危象發(fā)生。發(fā)生暫時性喉返神經(jīng)損傷1例，無永久性喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺損傷。隨訪1～5年，無病情復發(fā)。

3 討 論

3.1 防治術中大出血

主要是甲狀腺中靜脈及甲狀腺上、下極血管的結扎處理。處理甲狀腺血管時應緊靠甲狀腺組織，甲狀腺上下極血管行雙重結扎，結扎血管要確實可靠，結扎血管時可帶有周圍少量組織，這樣結扎線不易脫落。一旦發(fā)生大出血，切忌盲目、慌亂鉗夾，否則易在慌亂中損傷喉返神經(jīng)或造成周圍頸部大血管破裂，導致更大出血。若動脈出血，則應立即用手指或紗布墊暫時壓迫出血部位止血，如暴露困難可適當擴大切口，在此期間將準備工作做好，輕輕移去手指或紗布墊，重新出血的動脈即可被發(fā)現(xiàn)，準確鉗夾，結扎出血點。若出血很猛，可將頸總動脈壓于頸椎橫突上暫時阻斷血流也是很有效的方法?？傊?，對術中大出血的處理，必須根據(jù)當時情況及術者經(jīng)驗靈活掌握。

3.2 預防喉返及喉上神經(jīng)損傷

從事甲狀腺外科的醫(yī)師應對喉返神經(jīng)的解剖位置、外觀、大小有一定的感性認識，熟悉甲狀腺區(qū)內(nèi)的喉返神經(jīng)解剖位置。分離甲狀腺時特別要注意的是容易損傷神經(jīng)的三個危險區(qū)：甲狀腺下動脈附近、環(huán)甲區(qū)及中段。我們認為結節(jié)性甲狀腺腫行雙側次全或近全切除比較穩(wěn)妥，因為腺體全切可能增加喉返神經(jīng)損傷的概率，特別是甲狀腺背側有致密粘連時，強行暴露喉返神經(jīng)易致其損傷，并增加術后甲狀腺功能低下的發(fā)生，除非病理證實為甲狀腺癌，不必強求腺體全切，盡可能多地保留甲狀腺背側被膜，可有效預防損傷喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺。對于殘留甲狀腺組織創(chuàng)面止血時，切勿縫扎太深或太多。以免損傷后面的喉返神經(jīng)。預防喉上神經(jīng)損傷的措施是：處理甲狀腺上動脈時，先分離上極內(nèi)側的甲狀腺懸韌帶使上極內(nèi)側與甲狀軟骨分開，暴露上極的尖部，使血管鉗能緊貼上極尖部分離甲狀腺上血管。處理上極血管時，要小心勿使發(fā)生意外出血，因上極出血常迫使術者鉗夾部位更高的組織以至包括喉上神經(jīng)在內(nèi)。

3.3 預防甲狀旁腺損傷

甲狀旁腺一般是上、下各一對。上旁腺的位置比較恒定，即環(huán)狀軟骨水平甲狀腺左右葉上中部的后面。下旁腺的典型位置，是在甲狀腺下極的后面，但變異較大，也可位于胸腺附近或上縱隔內(nèi)。甲狀旁腺顏色從黃褐、紅棕或有如脂肪組織樣，富于血管。預防術后甲狀旁腺功能不足的措施有：①保護甲狀旁腺血供：行甲狀腺腺葉次全切除時，不必常規(guī)結扎甲狀腺上、下動脈主干及顯露喉返神經(jīng)，以減少對氣管食管溝區(qū)的騷擾；應多保留腺體后包膜，以免損傷被膜后面的甲狀旁腺。②應在手術臺上仔細觀察切除下來的甲狀腺腺葉的后面，檢查有無甲狀旁腺，如有，應立即移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。

3.4 術后的引流

本組患者均采用乳膠管負壓引流，引流管置于殘余縫合腺體的斷面，從切口側方或下方戳孔引出。引流管負壓吸引1～2d后，如果24h引流量＜10ml 即可拔管。

4 結 論

結節(jié)性甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)多樣，目前手術是治療結節(jié)性甲狀腺腫的重要手段，手術方式的選擇是否合理是影響治療效果的關鍵。其術式選擇要根據(jù)術中探查情況決定，并無固定模式可言。但總的原則是：結節(jié)要切除干凈，正常腺體盡量保留。

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