謝宗鵬 李 紅 劉東平

（河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473010）

關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位

謝宗鵬 李 紅 劉東平

（河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473010）

目的 探討和評(píng)估關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床療效。方法 應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡行損傷關(guān)節(jié)軟骨修整、外側(cè)髕骨支持帶松解、取自體腘繩肌腱微創(chuàng)重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位10例。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡及X線(xiàn)觀察髕骨軌跡，術(shù)后隨訪(fǎng)癥狀恢復(fù)及關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果 本組病例中均采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解，取自體腘繩肌腱微創(chuàng)重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的手術(shù)方法，經(jīng)14個(gè)月隨訪(fǎng)，其中9例癥狀、體征消失，髕骨軌跡良好，關(guān)節(jié)功能正常。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

復(fù)發(fā)性髕骨脫位；關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶

我院自2010年11月至2012年1月，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助及微創(chuàng)重建髕股內(nèi)側(cè)韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位10例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組10例，男4例、女6例，年齡15～32歲，平均20.6歲，左側(cè)3例，右側(cè)7例，均有外傷，脫位病史，病史1周～3年，平均3個(gè)月，術(shù)前癥狀：有膝前部疼痛，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，及“打軟腿”等不適，術(shù)前檢查：恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性、Q角增大，髕骨軌跡不良，內(nèi)側(cè)髕骨支持帶松馳，外側(cè)髕骨支持帶緊張，有3例出現(xiàn)髕骨軟骨Ⅱ度損失。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

硬膜外麻醉后患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡探查，若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生、滑膜皺襞、半月板損傷、軟骨損傷等，則適當(dāng)給予清理增生滑膜、滑膜皺襞、修復(fù)損傷半月板及軟骨。動(dòng)態(tài)觀察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡、內(nèi)外側(cè)髕骨支持帶緊張度，評(píng)估髕骨脫位程度。首先在關(guān)節(jié)鏡下徹底切開(kāi)松解髕骨外帶支持帶，取自體股薄肌肌腱或半腱肌肌腱，修整兩端并編織縫合后備用（測(cè)其直徑為4mm）。膝關(guān)節(jié)伸直、中立位，于距髕骨內(nèi)側(cè)緣約10～12mm處，平行于髕骨縱軸、水平方向，由髕骨遠(yuǎn)端向近端向髕骨鉆入直徑1.8mm導(dǎo)針達(dá)對(duì)側(cè)，X線(xiàn)透視見(jiàn)導(dǎo)針位置、方向良好，兩端沿導(dǎo)針各切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約5mm，用直徑4.0mm空心鉆沿導(dǎo)針建立髕骨骨隧道，通過(guò)牽引線(xiàn)使備用肌腱穿過(guò)髕骨骨隧道，兩端長(zhǎng)度基本對(duì)稱(chēng)（備用）。于股骨內(nèi)上髁處切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約10mm，于股骨內(nèi)上髁前上緣處垂直于股骨縱軸、水平方向鉆入直徑1.8mm導(dǎo)針達(dá)對(duì)側(cè)，X線(xiàn)透視見(jiàn)導(dǎo)針位置、方向良好，用8.0mm空心鉆沿導(dǎo)針建立股骨骨隧道。肌腱兩端通過(guò)皮下隧道分別拉到股骨隧道內(nèi)側(cè)口,通過(guò)牽引線(xiàn)把肌腱兩端拉入股骨隧道內(nèi)，拉緊、調(diào)整肌腱張力，屈伸膝關(guān)節(jié)0°～90°活動(dòng)，關(guān)節(jié)鏡反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察，髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡良好。屈膝30°位，拉緊肌腱兩端，界面釘固定肌腱于股骨隧道內(nèi)，關(guān)節(jié)鏡再次觀察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡良好，關(guān)節(jié)腔放置引流24h，縫合包扎傷口。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后用活動(dòng)支具固定膝關(guān)節(jié)于伸直位，術(shù)后7～10d膝關(guān)節(jié)開(kāi)始進(jìn)行不負(fù)重下屈伸活動(dòng)，每7d增加15°活動(dòng)幅度，逐漸增加活動(dòng)范圍。2個(gè)月后膝關(guān)節(jié)逐漸進(jìn)行負(fù)重下屈伸活動(dòng)。3個(gè)月后拆除支具，進(jìn)行正?；顒?dòng)、鍛煉。

2 結(jié) 果

10例隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～20個(gè)月，平均13個(gè)月，9例癥狀、體征完全消失，無(wú)脫位，X線(xiàn)見(jiàn)髕骨位置、運(yùn)動(dòng)軌跡良好；1例仍有疼痛不適，無(wú)脫位，恐懼試驗(yàn)陰性，髕骨位置、運(yùn)動(dòng)軌跡良好。

3 討 論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位的病因很多[1]，主要原因?yàn)橄リP(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)及解剖結(jié)構(gòu)異常，外傷引起髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷松馳或斷裂及外側(cè)支持帶攣縮，而誘發(fā)或加重髕骨不穩(wěn)、脫位，其治療方法多樣，主要是恢復(fù)髕骨的穩(wěn)定性[2-3]。筆者認(rèn)為松解髕骨外側(cè)緊張的支持帶，恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)韌帶的張力，為恢復(fù)髕骨穩(wěn)定性的主要治療方法。傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)治療方法創(chuàng)傷大，恢復(fù)較慢，并發(fā)癥多。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡輔助，行髕骨外側(cè)支持帶松解，微創(chuàng)重建髕股內(nèi)側(cè)韌帶術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的優(yōu)點(diǎn)是[4]：關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下手術(shù)，可了解膝關(guān)節(jié)在不同屈伸位置發(fā)生髕骨脫位和髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡情況；正確評(píng)估膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，為制定手術(shù)方案提供可靠依據(jù)，同時(shí)可行損傷軟骨及半月板修復(fù)術(shù)；可有效地調(diào)整重建肌腱的張力，防止矯枉過(guò)正或矯枉不足，避免盲目性；髕骨內(nèi)側(cè)支持帶重建后，可觀察髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡是否正常，評(píng)估手術(shù)效果；手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，療效確切。

通過(guò)10例手術(shù)治療，筆者有以下幾點(diǎn)體會(huì)[5]：①術(shù)中要處理?yè)p失的軟骨、半月板及增生的滑膜。②髕骨外側(cè)支持帶要充分的切開(kāi)松解。③建立髕骨隧道時(shí)應(yīng)注意位置、方向，防止方向傾斜，造成髕骨運(yùn)動(dòng)時(shí)翻轉(zhuǎn)、傾斜引起異?；顒?dòng)。④肌腱張力適中，防止矯枉過(guò)正或不足。⑤在屈膝30°位時(shí)固定肌腱，保證髕骨在滑車(chē)入口位時(shí)位置良好。⑥早期進(jìn)行功能鍛煉。

[1] 馬佶,孫剛.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].中國(guó)矯形外科雜志,2012,19(6):12-14.

[2] 李欽宗,張保健.關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2012,26(6):41-42.

[3] 李付彬,徐向峰.關(guān)節(jié)鏡結(jié)合內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6(13):52-53.

[4] 張輝,王滿(mǎn)宜.內(nèi)側(cè)髕股股骨韌帶重建技術(shù)[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2008,27(2):45-47.

[5] 劉玉杰,王巖,王立德.實(shí)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2011.

R683.42

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1671-8194（2013）01-0190-02