孫金利 祝國蓮 趙立偉

（遼寧省沈陽市腫瘤醫(yī)院腫瘤外科，遼寧 沈陽 110023）

淺析胃癌根治術(shù)后胃癱綜合征的診治策略

孫金利 祝國蓮 趙立偉

（遼寧省沈陽市腫瘤醫(yī)院腫瘤外科，遼寧 沈陽 110023）

目的 探討胃癌根治術(shù)后胃癱綜合征（PGS）的發(fā)生原因，診斷及治療方式。方法 對(duì)我院2005年11月至2011年11月間208例胃癌根治術(shù)后發(fā)生PGS者18例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 18例PGS患者均經(jīng)保守治療而獲治愈，治療時(shí)間12～42d，平均26d治愈。本組發(fā)生率8.6%。結(jié)論 PGS的發(fā)生是多因素誘發(fā)，而術(shù)后吻合口水腫及胃腸道動(dòng)力的改變可能是其主要原因。胃鏡及上消化道造影檢查是診斷PGS的可靠方法。采取非手術(shù)保守療法可獲治愈，不要輕易二次手術(shù)探查。

胃癌根治術(shù)；胃癱綜合征；診斷；治療

術(shù)后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是指腹部外科手術(shù)后繼發(fā)的非機(jī)械性梗阻因素引起的胃排空障礙為主要表現(xiàn)的胃動(dòng)力紊亂綜合征，是腹部外科手術(shù)，特別是胃部分切除術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一[1]。以惡心嘔吐，腹脹，餐后飽脹加重等為主要表現(xiàn)。近年來有上升趨勢(shì)，日益受到臨床外科醫(yī)師的高度重視?，F(xiàn)將我院2005年11月至2011年11月間208例胃癌根治術(shù)后發(fā)生PGS者18例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2005年11月至2011年11月共實(shí)施胃癌208例，其中18例出現(xiàn)PGS（8.6%，18/208）；男13例，女5例；年齡42～92歲，中位年齡58.2歲；術(shù)前均經(jīng)纖維胃鏡及病理活檢診斷明確；手術(shù)方式為根治性遠(yuǎn)端或近端胃大部切除術(shù)及全胃切除術(shù)；術(shù)中常規(guī)置入鼻胃管或鼻腸管，高齡者術(shù)中行空腸造瘺置入鼻腸管。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組18例于胃癌根治術(shù)后4～7d出現(xiàn)PGS，發(fā)生在肛門排氣后進(jìn)流質(zhì)改半流質(zhì)飲食期間。表現(xiàn)為惡心嘔吐，上腹部飽脹不適，頑固性呃逆，嘔吐物為大量胃內(nèi)容物及少量膽汁，腐臭味，吐后可暫時(shí)緩解。查體：上腹部膨隆，有振水音，輕壓痛，腸鳴音減弱或消失。無氣過水聲。胃腸減壓量800～2000毫升/天，本組均行38%泛影葡胺上消化道造影檢查：殘胃擴(kuò)張無力，胃蠕動(dòng)減弱或消失，造影劑排空延遲，無吻合口梗阻征象。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①胃癌手術(shù)后5～7d肛門恢復(fù)排氣，拔除胃管后進(jìn)流質(zhì)改半流質(zhì)飲食即出現(xiàn)惡心嘔吐，吐物為大量胃內(nèi)容物及少量膽汁，酸臭味，有振水音。②胃腸減壓量每日超過800mL，并持續(xù)6～10d或更久；③術(shù)后未應(yīng)用影響胃平滑肌收縮的藥物，如阿托品，嗎啡等；④胃造影或胃鏡檢查：胃蠕動(dòng)減弱或消失，殘胃擴(kuò)張無力，吻合口水腫，胃鏡順利通過吻合口；⑤無引起PGS的基礎(chǔ)病如糖尿病，硬皮病，甲狀腺功能減退等。

1.4 治療方式與轉(zhuǎn)歸

方法包括：①心理疏導(dǎo)，消除患者心理緊張情緒，克服心理恐懼；②持續(xù)胃腸減壓，應(yīng)用3%高滲鹽水200mL+地塞米松10mg洗胃，每日1～2次，以減輕胃壁及吻合口水腫；③胃復(fù)胺20mg肌內(nèi)注射，每6h一次，胃復(fù)胺具有促進(jìn)胃的排空，減少胃酸返流作用；④紅霉素0.3g靜脈滴注，每日一次，小劑量紅霉素可引起胃平滑肌強(qiáng)烈收縮，促進(jìn)胃排空，有較好治療效果；⑤保持電解質(zhì)及酸堿平衡；⑥應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥，如嗎丁啉或西沙必利鼻腸管注入，日1～3次；⑦加強(qiáng)營養(yǎng)支持，通過鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，待鼻胃管引流量逐漸減少到300mL以下間斷試夾胃管，觀察2d無異常，即拔除胃管；經(jīng)口逐漸給予流質(zhì)飲食并過渡到半流食，觀察3～5d無不適再拔除鼻腸管。⑧配合針灸，針刺足三里。⑨胃鏡治療。轉(zhuǎn)歸：本組18例均經(jīng)上述保守治療治愈，無一例手術(shù)。最長42d，最短12d治愈。病情恢復(fù)時(shí)經(jīng)上消化道造影證實(shí)胃蠕動(dòng)正常，吻合口通暢。

2 討 論

2.1 PGS是指以胃功能性排空障礙為主要特征的胃動(dòng)力紊亂綜合征，其主要表現(xiàn)為胃排空延遲和胃蠕動(dòng)無力。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者報(bào)道PGS的發(fā)生率為0.6%～7%，國外報(bào)道為5%～10%。本組PGS發(fā)生率8.6%，與文獻(xiàn)相符。PGS的發(fā)生機(jī)制目前不十分明確，可能與下列因素相關(guān)：①胃癌根治性切除會(huì)導(dǎo)致胃電起搏點(diǎn)被破壞，胃腸協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)消失。②胃癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃徹底，廣泛，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長，創(chuàng)傷大，術(shù)后PGS發(fā)生率也相對(duì)增高。③胃癌術(shù)后患者多數(shù)伴有精神緊張，情緒焦慮。④胃迷走神經(jīng)部分或全部離斷。有學(xué)者認(rèn)為，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后胃腸交感神經(jīng)活性增強(qiáng)它不僅抑制胃動(dòng)力，還可通過交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺直接與胃腸平滑肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合抑制平滑肌收縮，這是目前認(rèn)為遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后胃癱發(fā)生的主要原因。近端胃大部切除術(shù)后雙側(cè)迷走神經(jīng)完全切斷，殘胃的蠕動(dòng)功能受到嚴(yán)重影響。⑤PGS患者中Cajal細(xì)胞數(shù)量明顯減少，結(jié)構(gòu)萎縮，信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能下降，從而降低了胃腸道的調(diào)控能力。⑥吻合口內(nèi)翻過多及膽汁返流可導(dǎo)致吻合口炎或水腫。⑦飲食改變。⑧閉合器和吻合器的廣泛應(yīng)用可能是近年來PGS發(fā)生的主要因素。有文獻(xiàn)報(bào)道根治性胃大部切除術(shù)后畢2式吻合胃癱發(fā)生率較畢1式吻合高，可能是由于畢1式吻合更符合胃的生理狀態(tài)，胃腸運(yùn)動(dòng)更協(xié)調(diào)[2]。近端胃大部切除較遠(yuǎn)端胃大部切除PGS發(fā)生率高，全胃切除術(shù)者明顯減低。本組結(jié)果符合上述觀點(diǎn)。

2.2 PGS的診斷國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)多數(shù)學(xué)者推崇本文1.3的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近年來胃排空閃爍掃描法通過記錄食物在胃內(nèi)的排空時(shí)間[3]及同位素呼吸試驗(yàn)[4]被學(xué)者認(rèn)為是診斷及評(píng)價(jià)胃排空障礙程度的有效手段。

2.3 PGS的診斷一經(jīng)成立，應(yīng)盡早積極保守治療，主要是以心理疏導(dǎo)，禁食水，持續(xù)胃腸減壓，補(bǔ)液，營養(yǎng)支持，藥物治療及針灸等為主的綜合治療。①目前認(rèn)為此病與精神焦慮及緊張有關(guān)。PGS病程長，恢復(fù)慢，治療費(fèi)用高，醫(yī)師應(yīng)積極與患方溝通，消除患者緊張情緒。②禁食水，持續(xù)胃腸減壓，使胃腔促于空虛狀態(tài)，有利于胃壁休息，張力恢復(fù)。③3%高滲鹽水加激素洗胃，消除殘胃及吻合口水腫，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。④維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，補(bǔ)充必要的微量元素及能量。⑤藥物治療：胃復(fù)胺是多巴胺受體拮抗劑，能提高靜止?fàn)顟B(tài)的胃腸括約肌張力，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)功能；多潘立酮是多巴胺受體拮抗劑，具有增強(qiáng)胃動(dòng)力作用；莫沙必利是全胃腸動(dòng)力藥，能增強(qiáng)胃腸的推動(dòng)性運(yùn)動(dòng)，從而加強(qiáng)胃的排空和胃腸的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)；紅霉素有胃動(dòng)力素樣的作用，可誘發(fā)胃的大幅度閉腔性收縮，加速胃內(nèi)容物的排空。⑥營養(yǎng)支持：我們常規(guī)于胃癌手術(shù)結(jié)束時(shí)留置腸內(nèi)營養(yǎng)管（鼻腸管），一旦發(fā)生PGS，能夠繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，因?yàn)槟c內(nèi)營養(yǎng)會(huì)對(duì)維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)以及功能的完整有很大幫助，降低感染的發(fā)生，同時(shí)刺激消化道激素的分泌，使胃腸蠕動(dòng)的功能得以改善。長期腸外營養(yǎng)支持輸注葡萄糖，氨基酸，脂肪乳可明顯抑制胃腸蠕動(dòng)力。還可導(dǎo)致膽汁淤積，損害肝腎功能。⑦其他，如針刺足三里，胃鏡治療刺激胃腸蠕動(dòng)。實(shí)踐證明，術(shù)后吻合口水腫和胃腸道動(dòng)力改變是PGS發(fā)生的主要原因，只要嚴(yán)格積極保守治療，基本能夠治愈，且勿冒然手術(shù)，給患者帶來不必要的身體和精神損失。

[1] 廖有祥,湯恢煥,劉慶武,等.胃癌手術(shù)后胃癱綜合征的多因素分析[J].中國普通外科雜志,2008,17(4):318-321.

[2] 曹志宇,蒲永東,何建苗,等.胃癌根治術(shù)后胃癱綜合征的診斷與治療(附24例報(bào)告)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2007,32(12):1302-1303.

[3] Hou Q,Lin Z,Dusing R,et al.Opimizing the diagnostic power with gastric empty scintigraply at multiple time points [J].BMC Med RES Methodol,2011,11(3):74-84.

[4] Haans JJ,Masclee AA.The diagnosis and management of gastroparesis [J].Aliment Phamacol Ther,2007,26(Suppl2):37-46.

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1671-8194（2013）01-0156-02