魏任遠(yuǎn)

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院骨科，北京 100000）

踝關(guān)節(jié)骨折78例診治分析

魏任遠(yuǎn)

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院骨科，北京 100000）

目的 對78例踝關(guān)節(jié)骨折的臨床診斷方法及治療情況進行研究，以改善臨床診治效果。方法 總結(jié)我院收治的78例踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，其中骨折未出現(xiàn)明顯移位者，僅進行石膏外固定保護；骨折出現(xiàn)輕度移位者，行傳統(tǒng)手法閉合復(fù)位后也進行石膏外固定保護；移位明顯者切開復(fù)位行鋼板內(nèi)固定，術(shù)后以石膏或支具固定踝關(guān)節(jié)制動，患肢抬高以減輕腫脹，觀察患者診療過程及后期效果。結(jié)果 78例患者主訴均為踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，其中左側(cè)骨折者36例，右側(cè)者42例。78例患者骨折愈合良好，骨折斷段未發(fā)現(xiàn)移位，優(yōu)良率達(dá)91%，隨診78例患者3～12個月患肢活動功能恢復(fù)良好。結(jié)論 手術(shù)及手法復(fù)位過程中必須明確解剖復(fù)位的重要性，內(nèi)固定不能出現(xiàn)松動斷裂，鋼板加拉力螺釘治療踝關(guān)節(jié)骨折的效果令人滿意。

踝關(guān)節(jié)骨折；治療；骨折愈合

本人在2002年～2010年工作期間對收治的78例踝關(guān)節(jié)骨折患者診治資料進行分析，結(jié)合文獻(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究患者共78例，男53例、女25例；年齡9～46歲，中位年齡20歲。其中左側(cè)骨折者36例，右側(cè)者42例。致傷原因：車輛撞傷34例，重物砸壓傷21例，暴力扭挫傷14例，高處跌落9例，開放性損傷57例，閉合性損傷19例。踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)主要包括韌帶與骨，骨折的發(fā)生可因暴力的大小及方向、當(dāng)時足部所處的姿勢、骨折后韌帶與骨的位置分為多種類型。明確分型可以理清骨折的受傷機制，以便更好地指導(dǎo)臨床治療，使患者早日康復(fù)。臨床癥狀：所有78例患者均有踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，患肢縱向叩擊痛陽性，同時55例患者伴不同程度活動功能受限。

1.2 診斷與治療

所有研究病例均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，其中出現(xiàn)骨折移位明顯者44例，輕度移位者21例，未有明顯移位者13例，懷疑合并后踝損傷者行CT確診，診斷明確后，立即給予對癥治療措施，對于有手術(shù)適應(yīng)證切無明顯手術(shù)禁忌的病例及早進行手術(shù)治療，使骨折愈合率達(dá)到最高。治療方法分別為單純石膏外固定、傳統(tǒng)手法閉合復(fù)位和手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定后石膏外固定保護。手術(shù)方法：麻醉成功后，側(cè)臥位，患肢上止血帶。常規(guī)碘酒、酒精消毒、鋪巾，驅(qū)血止血。以外踝骨折斷端為中心取小腿外側(cè)縱形切口，切開皮膚、皮下、鈍性分離至骨膜，切開骨膜，見外踝粉碎骨折，分離成角移位，下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定，清除斷端淤血及崁頓軟組織，將外踝骨折復(fù)位后以鈦板固定，依次置入鎖定釘，直視下及透視下見骨斷端對位對線滿意，內(nèi)固定位置滿意。后踝骨折影響關(guān)節(jié)面較小，經(jīng)與家屬溝通后不予固定，沖洗后逐層縫合加壓包扎，小腿石膏外固定制動，術(shù)后囑患者抬高患肢以減輕軟組織損傷導(dǎo)致的腫脹，術(shù)后2周拆線，視愈合程度分次拆完，逐步進行患肢負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié) 果

所有研究病例均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，部分行踝關(guān)節(jié)CT以明確診斷。參照齊斌[1]的評分標(biāo)準(zhǔn)：骨折移位明顯者44例，優(yōu)32例、良9例、差3例，輕度移位者21例，優(yōu)17例、良3例、差1例，未有明顯移位者13例，，優(yōu)12例、良1例，隨訪78例患者3～12個月患肢活動功能恢復(fù)良好。

3 討 論

3.1 診斷及分型

踝關(guān)節(jié)的骨折過程是骨骼、軟組織、韌帶的共同作用導(dǎo)致的急性損傷，損傷不是僅涉及到骨性結(jié)構(gòu)的損傷。骨折的診斷可以通過影像學(xué)診斷明確，關(guān)鍵是骨折過程的合并性損傷及術(shù)后的并發(fā)癥。踝關(guān)節(jié)骨折因分類方式的不同可以分為多種類型，本次研究主要采用1950年丹麥的lauge—Hansen所規(guī)定的，他根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折的不同的發(fā)生機制和創(chuàng)傷病理分為5型：①旋后—內(nèi)收型（SA）：當(dāng)暴力作用于處于旋后位的足部時，在踝穴內(nèi)的距骨受到向內(nèi)側(cè)的強大力量，外踝受到牽拉，而內(nèi)踝則與距骨相互擠壓。②旋后－外旋型（SE）：當(dāng)暴力作用于處于旋后位的足部時，距骨在踝穴內(nèi)受到外旋的應(yīng)力，而發(fā)生向后方的旋轉(zhuǎn)移位而沖擊外踝，而使外踝發(fā)生移位。③旋前－外展型（PA）：當(dāng)暴力作用于處于旋前位的足部時，在踝穴內(nèi)的距骨受到向外側(cè)的強大力量，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)受到牽拉外力，而外踝則與距骨相互擠壓。④旋前－外旋型（PE）：是指受傷當(dāng)時足處于旋前位，踝穴內(nèi)的距骨受到巨大外力導(dǎo)致其外旋，以外側(cè)為軸發(fā)生向前外方旋轉(zhuǎn)，內(nèi)踝的結(jié)構(gòu)因受到較大力量的牽拉而首先出現(xiàn)移位而破壞了穩(wěn)定性，又根據(jù)其他因素的綜合作用繼之發(fā)生腓骨在中、下1/3水平的骨折和下脛腓韌帶損傷。⑤垂直壓縮型。其上各型有根據(jù)暴力的大小及損傷的程度分為幾度，此種分類方法可以更好地指導(dǎo)臨床治療，是目前國際公認(rèn)的分類方法之一。

3.2 解剖復(fù)位問題

踝關(guān)節(jié)骨折的復(fù)位過程中必須達(dá)到解剖復(fù)位，尤其是下脛腓聯(lián)合：榮國威[2]強調(diào)在治療踝關(guān)節(jié)骨折時必須恢復(fù)腓骨的長度，當(dāng)腓骨出現(xiàn)粉碎性骨折時應(yīng)使碎骨片恢復(fù)原來位置，之后用加壓鋼板以固定，除此之外，下脛腓聯(lián)合分離對位應(yīng)良好，不穩(wěn)定時應(yīng)使用空心螺釘固定。本次研究患者中有1例差者系外踝嚴(yán)重開放性粉碎性骨折，碎骨塊對位出現(xiàn)移位，造成骨折愈合后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此,踝關(guān)節(jié)骨折整復(fù)時的解剖對位是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要前提[3]。

3.3 內(nèi)固定種類的異同

骨折的良好愈合及術(shù)后活動功能的恢復(fù)需要有堅強的內(nèi)固定裝置使骨折斷段達(dá)到穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，只是將骨折端用鋼板連接，而不做加壓處理會造成骨折不穩(wěn)定，術(shù)后易造成移位，出現(xiàn)畸形愈合，甚至不愈合。因此本組切開復(fù)位內(nèi)固定患者均使用鈦板及鎖定釘加壓固定。下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性差者用1～2枚長空心螺釘固定；該螺釘在術(shù)后3個月時應(yīng)手術(shù)取出，因患者需下地負(fù)重功能鍛煉，以防螺釘因負(fù)重而斷裂[4]。

3.4 防止感染的問題

清創(chuàng)不徹底是骨折術(shù)后不愈合、感染的另一個重要原因，是處理開放性踝損傷的關(guān)鍵。踝關(guān)節(jié)的骨折絕大多數(shù)為開放性損傷，常造成傷口的嚴(yán)重污染，其深層組織中可殘留異物，甚至造成死腔。對皮膚挫傷比較嚴(yán)重的部位要實施切除，直至壞死部分完全清除。對游離的骨塊應(yīng)進行復(fù)位，加壓鋼絲固定。本組3例因創(chuàng)傷嚴(yán)重而造成足部皮膚廣泛撕裂，污染 嚴(yán)重，因手術(shù)清創(chuàng)過程不徹底致手術(shù)失敗。

[1] 齊斌,徐莘香,劉德裕,等.踝部旋前型踝關(guān)節(jié)骨折脫位遠(yuǎn)期療效分析[J].中華骨科雜志,1993,13(2):100.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:880.

[3] 榮國威.踝關(guān)節(jié)骨折[J].中華骨科雜志,1987,7(5):395.

[4] 姜保國,傅中國,張殿英,等.手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(7):398-400.

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1671-8194（2013）01-0146-02