崔志才

（吉林省松原市前郭縣醫(yī)院普外科；吉林 前郭 138000）

出血壞死性胰腺炎非手術(shù)診治的臨床探討

崔志才

（吉林省松原市前郭縣醫(yī)院普外科；吉林 前郭 138000）

出血壞死性胰腺炎是外科常見的急腹癥，是由消化酶被激活后對胰腺和周圍組織自身消化所引起的急性炎癥，臨床少見。膽道疾病和過量飲酒是成年人胰腺炎的常見原因。此病發(fā)病兇險，并發(fā)癥多，病死率高，由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床過程多變，治療較困難。本文僅就出血壞死性胰腺炎采用非手術(shù)診治的體會，簡要闡述。

出血壞死性胰腺炎；非手術(shù)療法；診治體會

出血壞死性胰腺炎又稱重癥性胰腺炎，是外科常見的急腹癥。是由消化酶被激活后對胰腺和周圍組織自身消化所引起的急性炎癥。臨床上重癥胰腺炎較少見，炎癥往往多波及鄰近組織，可并發(fā)多種臟器損害，病死率高[1]。而臨床對重癥胰腺炎治療盡管意見不一，但早期手術(shù)治療（72h內(nèi)）不僅未能降低“早期多器官功能障礙綜合癥”等并發(fā)癥的發(fā)生，而且病死率高[2]。本文回顧筆者所在醫(yī)院2005年-2011年間經(jīng)臨床確診的24例出血壞死性胰腺炎均采用非手術(shù)治療的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者24例，男16例，女8例，年齡為16～74歲，發(fā)病誘因酗酒、暴飲暴食18例，既往有膽道系統(tǒng)疾病4例，無明顯誘因2例。按“急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)”[3]，在本組病例中，重癥I級4例，重癥II級20例。

1.2 臨床表現(xiàn)

除輕癥急性胰腺炎的癥狀外，腹痛范圍可波及全腹，呈彌漫性腹膜炎，腹脹明顯，腸鳴音減弱，出現(xiàn)全身中毒癥狀，休克、臟器功能障礙和嚴(yán)重的代射障礙，腹腔穿刺液為血性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 實驗室檢查

①胰酶測定：血清、尿淀粉酶測定是最常用的診斷方法。血清淀粉酶值超過500U/dL（somogyi法），尿淀粉酶也明顯升高，有診斷價值。②其他項目：包括白細(xì)胞增高、高血糖、肝功能異常、低血鈣、血氣分析及DIC指標(biāo)異常等。

1.3.2 影像學(xué)診斷

①腹部B超：是首選的影像學(xué)診斷方法，可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周液體積聚。胰腺水腫時顯示為均勻低回聲，出現(xiàn)粗大的強(qiáng)回聲提示有出血、壞死的可能。②胸、腹部X線片：胸片可顯示左肺下葉不張，左側(cè)膈肌抬高，左側(cè)胸腔積液等征象；腹部平片可見十二指腸環(huán)擴(kuò)大、充氣明顯以及出現(xiàn)前哨腸襻和結(jié)腸中斷征象等。③增強(qiáng)CT掃描；不僅能診斷急性胰腺炎，而且對鑒別水腫性和出血壞死性提供很有價值的依據(jù)。④MRI：可提供與CT相同的診斷信息。

2 非手術(shù)方法

2.1 禁食、禁飲胃腸減壓

禁食、禁飲胃腸減壓能減少十二腸分泌，刺激腸分泌，可緩解腹痛、腹脹、待病情穩(wěn)定后可試用少量米湯和蔬菜汁，本組患者持續(xù)禁飲、禁食1周，胃腸減壓3～5d。

2.2 積極抗休克及糾正酸鹼平衡失調(diào)

臨床應(yīng)根據(jù)搶救低血容量性休克的原則快速擴(kuò)容，同時補(bǔ)充血漿、全血等，入院后前2～4d補(bǔ)液量約為5000mL左右，血循環(huán)穩(wěn)定后維持每天3500～4000mL，還可同時給予20%甘露醇，減少腦水種發(fā)生和腹水對腹腔內(nèi)壓力。同時給一定量電解質(zhì)溶液，來糾正酸鹼平衡失調(diào)。

2.3 改善微循環(huán)

臨床上改善微循環(huán)是防止胰腺壞死良方，本組聯(lián)合應(yīng)用低分子右旋糖苷、地塞米松，654-2，低分子右旋糖苷每天500mL，連用3d；地塞米松每天30mg靜滴，2d后減量共用3d，有激素禁忌者慎用；654-2每天60mg，分三次靜滴，連用3d，654-2用量大可抑制胃腸蠕動加重腹脹，應(yīng)加注意。

2.4 抑制胰腺分泌

本組患者早期應(yīng)用善得寧，0.1mg皮下注射，每8h一次，連用1周，然后根據(jù)患者情況改用5-FU 250mg靜滴，每天一次，3-5d為1個療程。

2.5 營養(yǎng)支持療法

因患者長時間禁食，高消耗，降低機(jī)體抗病能力，所以營養(yǎng)支持為重癥急性胰炎的基本治療，要少量多次輸血和給予白蛋白。

2.6 抗生素的應(yīng)用

早期應(yīng)給予抗生素治療，選擇針對腸源性革蘭陰性桿菌的抗生素，如喹諾酮類、頭孢他啶、亞胺培南、甲硝唑等。預(yù)防真菌感染，可采用氟康唑等。

2.7 腹腔灌洗

通過腹腔灌洗可以將富含胰酶和多種有害物質(zhì)的腹腔滲出液移出體外，減少由它們所造成的局部和全身損害。

2.8 促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)

本組患者應(yīng)早期給予胃管內(nèi)注入硫酸鎂或嗎叮啉，以促進(jìn)胃腸功能早日恢復(fù)。

2.9 重要臟器的保護(hù)

在治療過程中要不定期應(yīng)用CT監(jiān)測胰腺或胰周壞死組織是否感染。

3 討 論

出血壞死性胰腺炎又稱重癥急性胰腺類，也是外科常見的急腹癥。發(fā)病率隨著男性和女性的年齡的增長而增加，酗酒和膽結(jié)石是成年人胰腺炎常見的原因。20%～30%患者胰腺組織壞死引起重癥急性胰腺炎，病情兇險，并發(fā)癥多，病死率較高，總病死率為20%[4]。由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床過程多變，治療較困難。對出血壞死性胰腺炎非手術(shù)治療關(guān)鍵是做好早期治療。

出血壞死性胰腺炎的病變往往以胰腺實質(zhì)廣泛的出血、壞死為特點。胰腺腫脹、肥厚、出血呈深紅色，壞死灶呈散在或塊狀分布。病灶大小不等，呈灰黑色，后期壞疽時為黑色。腹腔及腹膜后間隙有血性滲液，胰腺周圍組織可見散在的黃白色皂化斑或小塊狀壞死灶。鏡下可見脂肪壞死和腺泡嚴(yán)重破壞，間質(zhì)壁壞死，大片狀出血，腺液及小葉結(jié)構(gòu)破壞，胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張，動脈血栓形成。壞死灶外有炎癥細(xì)胞圍繞。晚期壞死胰腺組織合，并感染形成胰腺或胰周膿腫。

出血壞死性胰腺炎早期局部組織急性的炎癥反應(yīng)常表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、腹內(nèi)壓增高、腹腔大量積液滲出物中含多種被激活的酶和有生物活性的毒性物質(zhì)。這些物質(zhì)通過腹膜、胸導(dǎo)管吸收入血，激活單核巨筮細(xì)胞系統(tǒng)釋放各種炎性介質(zhì)，引起全身反應(yīng)綜合征，有效循環(huán)量不足及可能并發(fā)休克，肝、腎功能障礙甚至衰竭，這一時期應(yīng)采取強(qiáng)有力的抗休克、防感染、糾正循環(huán)呼吸功能紊亂的治療措施，大多數(shù)可使患者平穩(wěn)進(jìn)入恢復(fù)階段，及時糾正這種病理變化也是降低早期病死率的關(guān)鍵。

4 小 結(jié)

隨著重癥急性胰腺炎的治療進(jìn)展，越來越趨向非手術(shù)治療，但是，重癥急性胰腺炎合并嚴(yán)重并發(fā)癥時仍急需要手術(shù)治療[5]，這一點臨床決不應(yīng)忽視。

[1] 梁力建,外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:392-397.

[2] 許偉江,花開放.重癥急性胰腺炎的綜合治療[J].中國普通外科雜志,2003,9(3):199.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志,1997,35(3):773.

[4] 王英芹,楊煥香.急性胰腺炎臨床護(hù)理體會60例報導(dǎo)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,33(7):96-97.

[5] 何立偉,喻航,張景波,等.重癥急性胰腺炎外科干預(yù)的時機(jī)、指征與方式選擇[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2004,11(14):114-116.

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1671-8194（2013）01-0105-02