汪安穩(wěn)

（安徽省黃山市黃山區(qū)人民醫(yī)院，安徽 黃山 242700）

實行抗菌藥物零差價銷售勢在必行

汪安穩(wěn)

（安徽省黃山市黃山區(qū)人民醫(yī)院，安徽 黃山 242700）

目的 探討實行抗菌藥物零差價銷售的必要性和堅迫性。方法 回顧抗菌藥物臨床應用的現狀，分析抗菌藥物濫用的原因和防治措施。結果 抗菌藥物濫用現象普遍，危害嚴重，防治措施收效甚微。結論 “以藥養(yǎng)醫(yī)”是抗菌藥物濫用的根本原因，實行抗菌藥物零差價銷售勢在必行。

藥品；抗菌藥物；濫用；零差價銷售

抗菌藥物（Antibacterial drugs）是目前臨床上應用范圍最廣、占醫(yī)療費用比重最高的藥物之一?？咕幬锏呐R床應用，一方面給細菌感染的治療帶來突破性的進展；另一方面由于抗菌藥物的廣泛濫用，引起了耐藥菌株的大量出現。因此，促進抗菌藥物的合理使用，延長抗菌藥物的使用壽命，關系到人類當前和未來的安危，已成為醫(yī)療衛(wèi)生部門工作的難點和重點。近幾年來，我國衛(wèi)生部門出臺了一系列的旨在加強抗菌藥物合理使用的文件和規(guī)定[1-5]，但收效甚微。究其原因，筆者認為，這些措施沒有觸及抗菌藥物濫用的根源——“以藥養(yǎng)醫(yī)”。為此筆者建議在全國范圍內對抗菌藥物實行零差價銷售，必將對抗菌藥物的濫用產生根本的轉變。

1 我國抗菌藥物使用現狀

1.1 使用率高

據WHO最新資料：我國患者抗菌藥物使用率達到70%以上，其中三級醫(yī)院70%，二級醫(yī)院為50%，一級醫(yī)院為90%。我國銷量前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物。我國抗菌藥物用量是美國的600倍。住院患者抗菌藥物的費用占總費用的50%以上（國外一般在15%～30%）。門診感冒患者約75%應用抗生素。外科手術應用抗生素達95%。

1.2 選用起點高

調查顯示，我國醫(yī)療機構抗菌藥物主要應用種類為第二、三代頭孢菌素、頭孢菌素復方制劑、氟喹諾酮類等，屬于衛(wèi)生部規(guī)定的特殊使用類藥物也呈逐漸上升趨勢，如碳青霉烯類、四代頭孢菌素等，廣譜抗生素、β-內酰胺酶抑制劑復方制劑等大量使用，其中頭孢三代，四代臨床使用率達78.3%；門診抗菌藥物應用也是如此。

1.3 不合理聯用率高

聯合用藥應有明確指征，多用于嚴重感染和單一藥物不能控制的多病原菌感染，圍手術期預防用藥，大多無需聯合用藥。但調查發(fā)現，醫(yī)院聯合用藥的比例高達56.6%，遠高于30%的國際水平，其中無指征聯合用藥占到22.1%。

1.4 用藥時間長

表現為患者從生病到好轉、病愈，一直使用；從手術前到手術后出院，一直使用。尤其是手術患者更嚴重。有些患者的感染已控制，既無癥狀，體溫也不高，末梢血白細胞正常，繼續(xù)用藥數天，甚至用藥2周以上直到出院才停藥。

1.5 細菌培養(yǎng)和藥敏試驗率低

我國門診感染性疾病患者進行細菌學檢查的比例不超過10%，住院感染患者細菌學檢查比例大致在20%左右，藥敏試驗率15.5%，且細菌學檢查時機大都在應用抗菌藥物之后，甚至長期應用抗菌藥物治療效果不佳時才進行細菌學檢查，這樣所得結果對臨床用藥的參考價值已經很小。

2 濫用抗菌藥物的危害[6]

誘發(fā)細菌耐藥：細菌等病原微生物為抗御抗菌藥物在不斷變異，耐藥菌株也隨之產生。據資料，現在耐紅霉素的金黃色葡萄球菌已超過50%，耐頭孢菌素的菌株達40%以上，耐喹諾酮的菌株在35%左右。

損害人體器官：抗菌藥物在治療感染的同時，也會造成人體損害，如影響肝腎功能、消化道反應，以及引起再生障礙性貧血等等。如喹諾酮類藥物可損害年幼動物軟骨，使承重的骨關節(jié)出現水泡，少數患者可出現關節(jié)痛和炎癥等；氯霉素服用后難以滅活，可引起“灰嬰綜合癥”，嚴重者可致死亡。

誘發(fā)二重感染：正常情況下，細菌在人體的口腔、呼吸道、消化道等都有寄生，各類菌群維持著平衡狀態(tài)。但如果長期使用廣譜抗生素，敏感菌會被殺滅，而不敏感菌乘機繁殖，未被抑制的其他微生物也乘虛而入，導致又一次的感染。

危害人類社會：抗菌藥物濫用可導致該區(qū)域某些細菌耐藥現象的發(fā)生，其感染的治療將變得十分困難。如此以往，人類將對細菌束手無策。像現在的耐多藥結核菌已經成為世界上結核病防治工作的難題。

醫(yī)藥資源浪費：抗生素的生產方法有天然、半合成和合成3種，而前兩種方法都需要糧食做培養(yǎng)基；另外，新發(fā)明的抗生素價格相對昂貴，如果濫用，必將造成資源的浪費和患者治療費用居高不下。

3 抗菌藥物濫用的主要原因

①部分臨床醫(yī)師知識缺乏，抗菌藥物臨床合理應用能力不盡人意。②有些醫(yī)師為了避免醫(yī)患糾紛，按患者及其家屬的要求開具抗菌藥物。有的患者看到一些醫(yī)藥廣告后，到醫(yī)院直接要求醫(yī)師開某種藥品，如果醫(yī)師拒絕的話，有的時候確實會產生不必要的糾紛。在可用抗菌藥物、沒有禁忌證的情況下，醫(yī)師可能會按照患者要求來做，但是否科學、經濟、合理，這時就不敢這么說了。③個別藥品生產經營企業(yè)為了本位利益，在營銷過程中，用“回扣”和“開單提成”等不法手段向醫(yī)療機構推銷抗菌藥物，加之極個別的醫(yī)師確實存在醫(yī)德醫(yī)風問題，導致抗菌藥物使用的不規(guī)范。④大眾缺乏科學使用抗菌藥物的意識，看病時主動要求開具抗菌藥物的現象比較普遍，另外患者自我用藥過程中不合理應用抗菌藥物的現象也比較多見。⑤還有一些深層次的原因，如非盈利醫(yī)院的補償機制不完善，財政補助不到位，“以藥補醫(yī)”的機制仍然在大多數醫(yī)院發(fā)揮著重要的作用。⑥還有多種因素導致的患者在診療前就對抗菌藥物敏感性降低，臨床醫(yī)師為了取得良好的治療效果，在診療過程中不得不提高抗菌藥物的使用量和應用強度。

4 抗菌藥物濫用的主要表現

①用藥不對癥。部分醫(yī)師對多種抗菌藥物的特點、適應癥和注意事項缺乏了解，把抗菌藥物用于預防和治療不是微生物感染的疾病，或者應用對病原體無效的抗菌藥物。②用法不當。使用抗菌藥物劑量不足或過大，過早停藥或延期用藥，不合理的聯合用藥等。③用藥途徑不正確，忽略了藥物在體內的吸收途徑和分布情況。④出現毒副反應仍繼續(xù)用藥，企圖增加劑量或延長療程以達到治療目的。⑤不該用時濫用，不選擇療效最佳、毒副作用最小、價格適中的藥物，濫用價格昂貴的抗菌藥物。

5 我國政府整治抗菌藥物濫用進程[1-5]

①2004-8-10 中華醫(yī)學會、醫(yī)院管理學會、中國藥學會聯合制定“抗菌藥物臨床應用指導原則”。②2004-8-19 國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯合發(fā)出通知：“推動合理使用抗菌藥物，規(guī)范醫(yī)務人員用藥行為”。③2006-12-15 中華呼吸病學分會感染學組及中國呼吸道感染優(yōu)化治療協(xié)作組向全國醫(yī)師發(fā)出：“優(yōu)化抗菌治療”的倡議。④2009-3-25 衛(wèi)生部辦公廳：“關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知”。⑤2011-4-18 衛(wèi)生部印發(fā)“2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案”。明確了醫(yī)療機構負責人為抗菌藥物合理使用的責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；醫(yī)療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；加強抗菌藥物購用管理。嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數量，三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種。嚴格醫(yī)師和藥師資質管理。醫(yī)療機構對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。落實抗菌藥物處方點評制度。通過對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度情況進行排名和公示，點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員依法依紀給予處理[7]。⑥2011-8-3 衛(wèi)生部公布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（征求意見稿）。⑦2012-8-14衛(wèi)生部公布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）。

6 實行零差價銷售是防治抗菌藥物濫用的有力措施

藥品零差價是指醫(yī)療機構或藥店在銷售藥品的過程中，以購入價賣給患者，經營者不得從中賺取利潤。藥品零差價政策的直接目標是為了減少藥品銷售過程中過多的中間流通環(huán)節(jié)，最終使虛高的藥價降下來。抗菌藥物是目前臨床上使用量最大、占醫(yī)療費用比重最高的藥物之一，濫用現象非常普遍。雖然政府相關部門采取了一系列的措施，做出了相應的規(guī)定，但收效甚微。其原因在于這些措施沒有觸及抗菌藥物濫用的根源，那就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。當前，由于政府對醫(yī)院的財政投入嚴重不足，藥價虛高、醫(yī)院對藥品加價是醫(yī)院利潤的主要構成部分，也是老百姓看病貴的關鍵所在。醫(yī)院管理層為了維系醫(yī)院的正常運轉，不得不鼓勵醫(yī)師從患者那里想方設法謀取“錢”，于是，本應嚴格管理的抗菌藥物被普遍濫用，至于對醫(yī)師的大處方和使用高價抗菌藥物也是睜一只眼，閉一只眼。因此，只有對抗菌藥物實行零差價銷售，切斷其與經濟利益的聯系，使抗菌藥物的使用失去利潤的驅動，醫(yī)院管理層才會對抗菌藥物的濫用采取有效的治理措施，才會對濫用抗菌藥物的行為和人員動真格，否則那都是空話。

綜上所述，實行抗菌藥物的零差價銷售，對于防治抗菌藥物濫用，降低患者的醫(yī)藥費用，防止細菌耐藥，具有十分重要的意義。我們強烈建議相關部門采取積極的措施，使這一利國利民的大好事付之實施。當然，在實施的過程中，還存在醫(yī)院需要加大政府財政投入等一系列問題，需要在實施的過程中加以解決。

[1] 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號, 2004.

[2] 衛(wèi)生部辦公廳.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]48號,2008.

[3] 衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號,2009.

[4] 處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號,2007.

[5] 衛(wèi)生部.關于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號,2010.

[6] 趙文靜,劉霞.抗菌藥物的濫用與危害[J].中國現代藥物應用,2009, 3(21):98-99.

[7] 衛(wèi)生部辦公廳.關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號,2011.

Implementation of Antimicrobial Drugs zero Price Sales be Imperative

WANG An-wen
(Huangshan District People's Hospital, Huangshan 245700, China)

Objective To study the extraction of antibacterial drug sales zero difference the necessity and urgency of kennedy. Methods a retrospective review of the clinical application of antimicrobial agents in the current situation, analysis of antimicrobial drug abuse causes and prevention measures. Results antimicrobial drug abuse phenomenon, serious harm, prevention measures have little effect. Conclusion "In order to support drug treatment," the fundamental reason is the abuse of antibacterials, execute antibacterial drugs zero spreads sales be imperative.

Drugs; Antibiotics; Abuse; Zero price sales

R978.1

A

1671-8194（2013）01-0027-02