杜景辰 祝琳琳 李 萌 趙珮瑩 王 琪

（黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036）

中西醫(yī)結(jié)合治療梅毒性股動脈假性動脈瘤1例

杜景辰 祝琳琳 李 萌 趙珮瑩 王 琪

（黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036）

動脈瘤；梅毒；人工血管

1 病例介紹

患者男性，55歲，以右腹股溝搏動性腫物入院。1年前右腹股溝區(qū)出現(xiàn)1處鴿卵大小搏動性腫物，1年來腫物無明顯增大。20d前摔傷后誘使腫物逐漸增大，伴局部疼痛。查體：右腹股溝區(qū)手拳大小搏動性腫物，腫物表面皮膚色素沉著，皮膚菲薄伴點狀破潰出血，腫物周圍皮膚紅腫、皮溫高；右下肢足背、脛后動脈未觸及搏動。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：12.85×109/L；中性比率：83.9%。免疫學(xué)檢查：梅毒抗體陽性。CTA檢查顯示假性動脈瘤位于右側(cè)股淺動脈與股深動脈分叉處。

2 治 療

在全麻下于右下腹切口腹膜外入路顯露髂內(nèi)外動脈，右大腿內(nèi)側(cè)切口顯露股淺動脈中段，人工血管端側(cè)吻合兩端，皮下隧道盡量遠(yuǎn)離動脈瘤以及繼發(fā)感染區(qū)域。結(jié)扎上段吻合口遠(yuǎn)端的髂外動脈和下段吻合口近端的股淺動脈，用以阻斷動脈瘤處血供。血管搭橋與供應(yīng)動脈結(jié)扎手術(shù)操作完畢后，腹股溝區(qū)腫物搏動性消失。但動脈瘤處皮膚切開后仍有出血，無法繼續(xù)進(jìn)行清除和修補(bǔ)破損處動脈，故予以局部彈力繃帶加壓包扎止血。術(shù)后給予抗炎以及抗凝治療。2d后松解彈力繃帶，可見壓迫處無活動性出血，沿術(shù)中皮膚切開處形成充滿血凝塊的竇道。每日竇道處換藥清楚少量積血，并采用美寶濕潤燒傷膏制作的無菌紗布條填充竇道處。術(shù)后病人右下肢足背及脛后動脈搏動恢復(fù)，末梢血運良好。竇道處經(jīng)換藥逐漸生成新鮮肉芽組織，術(shù)后50d竇道愈合。

3 討 論

假性動脈瘤是動脈壁全層破裂出血。由于血管周圍有較厚的軟組織，在血管破口周圍形成血腫，因動脈搏動的持續(xù)沖擊力，使血管破口與血腫相通形成搏動性血腫。在晚期梅毒患者中梅毒螺旋體可侵及主動脈壁并形成慢性炎癥性改變，導(dǎo)致主動脈瘤的發(fā)生，但導(dǎo)致外周動脈瘤的情況并不多見[1]。針對此例患者的手術(shù)方式主要有以下幾點考慮：①直接針對病變局部進(jìn)行動脈瘤切除或血腫清除、動脈修補(bǔ)的方法并不可取。由于未對瘤體供應(yīng)血管進(jìn)行處理，局部切開會由于高壓血流噴出而喪失術(shù)野，從而導(dǎo)致病人失血死亡。②血管外科對于處理某些部位的動脈瘤或者動脈破裂時，越來越多地應(yīng)用到覆膜支架。但本例病人動脈瘤發(fā)生部位位于股淺、股深動脈分叉處，應(yīng)用覆膜支架勢必要封閉股深動脈開口，從而影響到患者肢體的血供。此外，患者動脈瘤發(fā)生部位存在感染表現(xiàn)，為移植物禁忌。③采用髂外動脈—股淺動脈人工血管搭橋可以保證肢體遠(yuǎn)端血供，搭橋手術(shù)后結(jié)扎髂外動脈遠(yuǎn)端和股淺動脈近端以阻斷動脈瘤處血供，為下一步處理瘤體創(chuàng)造手術(shù)條件。本例患者動脈瘤局部切開后仍有出血，考慮出血原因在于髂內(nèi)動脈通過側(cè)枝血管與股深動脈相交通，通過股深動脈返流血液。但結(jié)扎髂內(nèi)動脈會影響盆腔及股骨頭供血，而且通過側(cè)枝循環(huán)返血時動脈壓力不高，預(yù)測可以通過壓迫止血，故未結(jié)扎髂內(nèi)動脈。術(shù)中顯露時于髂內(nèi)動脈起始部留置阻斷帶暫不結(jié)扎，以備瘤體處切開出血難以控制再行結(jié)扎。手術(shù)過程中由于局部壓迫止血導(dǎo)致腹股溝區(qū)形成一處充滿血凝塊的竇道。術(shù)后換藥時以蠶食法每次少量清除血凝塊，以防過度處理導(dǎo)致局部二次出血。由于術(shù)前動脈瘤部位有明顯炎性表現(xiàn)，故術(shù)后此處為感染性竇道。美寶燒傷濕潤膏主要成分為黃芩、黃連、黃柏，能夠清熱解毒，可起到抗感染作用。此外，美寶燒傷濕潤膏可以通過使創(chuàng)面保持濕潤為組織細(xì)胞再生提供近似生理的生長環(huán)境，調(diào)節(jié)上皮組織與結(jié)締組織的生長比例，從而促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)愈合。

臨床對于假性動脈瘤的處理原則首先是防止動脈瘤繼續(xù)發(fā)展破裂而導(dǎo)致病人死亡，其次還要保證病變動脈所支配靶器官的血供，而具體手術(shù)方式需要根據(jù)瘤體發(fā)生部位和涉及的供應(yīng)動脈有不同選擇，人工血管旁路術(shù)是不得已的方法，有學(xué)者建議人工血管距瘤體至少3cm[2]。本例患者動脈破裂處位于緊鄰股深、股淺動脈分叉處，血腫壓迫已影響肢體供血，而且局部伴有明顯感染，本術(shù)式在清除動脈瘤的同時恢復(fù)了肢體血供，并保留髂內(nèi)動脈與股深動脈，對動脈支配部位有重要意義。

[1] 牛軍.梅毒性心血管病患者的治療[J].中外健康文摘,2012,9(31): 167-169.

[2] 趙渝,時德.感染性周圍動脈瘤的診治[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2004,11(4):286-287.

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1671-8194（2013）15-0297-02