陳常華 黎斐文 楊縛龍 楊斌

隨著脊柱結核治療方法和治療理念的發(fā)展，結核的規(guī)范化治療仍是脊柱結核治療的根本，外科手術是縮短結核治療療程、預防和矯正畸形的重要手段。脊柱結核的手術趨于多元化，但其根本目的都是縮短療程、解除壓迫、預防和矯正畸形。湖南省湘西自治州州人民醫(yī)院于2009年3月～2013年5月采用后入路手術治療胸腰骶椎結核，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組胸腰骶椎結核145例，其中男98例，女47例，年齡15～74歲，平均年齡41.2歲。其中T3、T4結核2例，T5～T10結核48例，T11～L2結核32例，L2～L5結核42例，L5～S1、2結核21例，胸椎結核并不全癱12例，全癱2例，腰椎結核腰大肌膿腫22例，髂窩膿腫6例，腰三角膿腫2例。該組患者均有低熱、疲倦、盜汗、食欲不振等全身癥狀，背痛或腰骶部疼痛癥狀明顯，部分患者有胸髓或神經(jīng)根受壓癥狀，胸腰椎X片、CT、MRI示椎體骨質均有不同程度破壞，椎旁有冷膿腫，部分病例有腰大肌膿腫或髂窩膿腫或腰三角膿腫。

1.2 術前準備 所有患者術前常規(guī)行胸片、胸腰椎X片、CT、MRI檢查，膿腫較多者常規(guī)B超檢查，常規(guī)血沉、肝腎功能等一系列化驗，術前常規(guī)異煙肼、利福平、乙酰丁醇加卷曲霉素四聯(lián)抗癆，半月到一月，膿腫較多者術前常規(guī)穿刺吸膿減壓，待結核中毒癥狀基本改善、備血充分后手術治療。

1.3 手術方法 全麻加氣管插管下后正中切口I期行后路病灶清除加椎間植骨融合椎弓根釘內固定。

1.3.1 對于無明顯畸形、骨質破壞較輕的胸椎結核并椎旁冷膿腫者，(結合經(jīng)椎間孔胸椎椎體間融合技術理念［1，2］及胸椎的解剖原理［3］)，作者從骨質破壞較嚴重側切斷病變間隙相對應的一小段肋骨及橫突部分關節(jié)突，將肋骨頭從肋椎關節(jié)完整取出，顯露出病椎間隙，予刮匙潛行刮除病椎間隙破壞的髓核組織、軟骨終板及部分死骨，大量雙氧水、生理鹽水清洗病椎間隙，然后將粘有鏈霉素粉末的同種異體骨松質顆粒植入病椎間隙基底部打壓緊，然后將切取的適度大小的髂骨塊打嵌入病椎間隙，然后用小磨鉆磨糙病椎椎板，植入同種異體松質骨條及修剪好的肋骨條，安裝連接棒，擰緊螺帽固定。

1.3.2 對于后凸畸形明顯伴不完全癱或全癱病例，則在病椎上下方各2椎體植入8枚椎弓根螺釘，在不予開窗側植入連接棒，適度撐開病椎間隙，減小后凸畸形，擰緊螺帽固定，然后咬除病椎棘突，在病變骨質破壞嚴重側咬除椎板減壓，同時咬除同側小關節(jié)及橫突，鑿除病椎部分椎弓根。擴大硬膜外間隙，若該側神經(jīng)根影響病灶清除或植骨，可予結扎切斷，然后用刮匙潛行刮除病椎間壞死組織，取出死骨，大量雙氧水、生理鹽水清洗病椎間隙，然后將同種異體松質骨顆粒植入病椎間隙基底部打壓緊，然后將切取的適度大小的髂骨塊打嵌入病椎間隙，檢查牢固后，安裝連接棒，擰緊螺帽固定，對側椎板間予電動磨鉆磨糙，植入同種異體松質骨條及修剪好的肋骨條，放置引流，縫合傷口。

1.3.3 胸腰段后凸畸形嚴重者可植入8枚椎弓根螺釘，以便于椎間隙的撐開。輕者或無畸形者則植入4枚椎弓根螺釘。病灶清除方法為:先固定非病灶清除側螺釘，適度撐開椎間隙，然后從另外一側行椎板間開窗減壓，鑿除部分椎弓根骨質，擴大硬膜囊外間隙，予刮匙潛行刮除椎間壞死髓核組織，軟骨終板及死骨，然后清洗植骨固定，放置引流，縫合傷口。

1.3.4 腰段結核病灶清除相對簡單，可行一側椎板間開窗減壓病灶清除內固定術;而對于腰骶段結核，骶1骨質破壞嚴重者，植釘常較困難，不牢固，可行骶2植釘或植入髂骨釘固定，以確保腰骶段穩(wěn)定，另外植骨量一定要充足，以保證病椎間骨性融合，防止假關節(jié)形成。

2 結果

術后隨訪12～24個月，平均17個月。大部分患者結核病灶消失，骨性融合，畸形矯正，其中2例患者出現(xiàn)瘺道，經(jīng)換藥治療后傷口痊愈。

3 討論

3.1 對于胸椎結核而言，該術式的采取有其解剖學的基礎胸椎結核的手術，其定位較明確:第一肋與T1椎體相連，第二肋與T2椎體相連，第三肋與T2、T3椎體相連，第四肋與T3、T4椎體相連，以此類推，直至 T10椎體，第 10、11、12 肋骨僅以相應的椎體相連，不超越椎間隙，故而我們可以結合其解剖基礎對T3～T12椎體結核采取相應的手術方式［4］。3.2 該術式與傳統(tǒng)經(jīng)典手術方式相比有一定的優(yōu)點。

3.2.1 一期前入路胸椎病灶清除椎體間植骨融合及內固定術作為經(jīng)典術式已為廣大學者所接受，但其有明確的適應證，對于椎體破壞嚴重，后凸畸形明顯，有嚴重胸膜粘連及T3、4的高位胸椎結核其手術的進行就顯得較為困難，畸形矯正不滿意，且該術式對患者肺功能要求較高，常需單肺通氣，術后易出現(xiàn)肺不張、肺部感染、乳糜胸等并發(fā)癥。對于后路減壓內固定植骨融合加前路病灶清除植骨術，其手術適應證較經(jīng)典術式有所擴大，脊柱前中后柱均得到固定，病灶清除徹底，植骨融合較為肯定，但亦有其手術繁瑣，手術時間長，手術過程中患者需改變體位的弊病，且對T2～4的高位結核，其結核病灶前路清除過程較為困難。而單純后路術式:①對患者肺功能要求不高，不需單肺通氣，即使有嚴重胸膜粘連也可進行手術，術后出現(xiàn)肺不張、肺部感染、乳糜胸等并發(fā)癥幾率較小，且病灶清除、植骨融合、畸形矯正與內固定均在同一個切口內完成，避免了同期或二期的再次手術。②術中能夠僅從后方切除一側的小關節(jié)及一小段肋骨(對于后凸畸形嚴重，脊髓壓迫嚴重者可切除全椎板)，可獲得270°術野清除病灶，病灶清除較為徹底，且可將傷口引流管放置于殘腔位置，更利于病灶內殘留物的體位引流。③手術創(chuàng)面小，創(chuàng)傷小，畸形矯正更易于進行。④較之于T2～4的高位胸椎結核，胸腰段、腰骶段結核避開了前路的復雜臟器結構，手術更加簡單安全。

3.2.2 對于腰椎結核伴腰大肌膿腫、髂窩膿腫或腰三角膿腫的年輕女性患者，因其美觀的需要，采取后入路一次性病灶清除植骨融合內固定結合延長引流管的放置時間，患者傷口均得到愈合，無瘺道形成，三月到半年后復查B超髂窩膿腫及腰大肌膿腫均已消失，究其原因考慮為①結核病灶的徹底清除，膿液的來源消失;②術后的嚴格抗癆殺滅或抑制了結核桿菌;③患者體質增強，免疫力提高，殘存膿液吸收。而對于骶1椎體破壞嚴重的腰骶段結核作者采取骶2植釘或植入髂骨釘固定，確保了腰骶段穩(wěn)定及植骨融合，而前路則常難以固定。

3.3 該組患者均采用同種異體松質骨加自體髂骨塊聯(lián)合植骨，這樣既保證了骨量的充分，又保證了脊柱的成功融合，我們知道，成功的脊柱融合術必須具備四個標準，即成骨性、骨誘導性、骨傳導性和機械穩(wěn)定性;通過植骨，可以在骨生成、骨誘導、骨傳導三個環(huán)節(jié)促進骨愈合［5，6］，而自體骨移植是目前的金標椎［7］，它具有成骨性、骨傳導性和骨誘導性的優(yōu)勢，但其取骨量有限;隨著植骨替代材料的研究進展，無機植骨材料、同種異體骨及骨形態(tài)發(fā)生蛋白均先后用于臨床，并取得較好療效，但無機植骨材料僅具骨傳導性，常需與其他成骨性或骨傳導性融合材料聯(lián)合使用，而骨形態(tài)發(fā)生蛋白是公認的骨誘導因子，是優(yōu)良的骨移植誘導替代品［8，9］，但其價格較為昂貴，而同種異體松質骨具有骨傳導性及一定的骨誘導性，通過其可塑性結合自體髂骨行椎間植骨可達到滿意的融合效果。有學者認為使用同種異體骨過程中有疾病傳播，組織相容性及免疫反應等問題，從作者完成的145例手術經(jīng)驗來看，尚未見此類問題發(fā)生。

3.4 后路病灶清除植骨內固定是治療胸腰骶椎脊柱結核的一個好的方法，但應避免盲目選擇，而應根據(jù)患者的基本情況如病灶的部位、范圍;畸形的嚴重程度，患者的體質情況以及是否合并有其他臟器損傷來綜合考慮，遵循對健康組織最少損傷這一治療原則［10］，避免術后造成不必要的并發(fā)癥及難以彌補的醫(yī)源性創(chuàng)傷。

［1］ Greiner-Perth R，Boehm H，Allam Y，et al．Reoperation rate after instrumented posterior lumbar interbody fusion:a report on 1680 cases．Spine，2004，29(22):2516-2520.

［2］ Christensen FB．Outcome in relation to surgical methods，choice of implant and postoperative rehabilitation．Acta Orthop Scand Suppl，2004，75(313):2-43.

［3］ Zhang HQ，Huang S，Guo HB，et al．A clinical study of internai fixation，debridement and interbody thoracic fusion to treat thoracic tuberculosis via posterior approach only．Int Orthop，2012，6(2):293-298.

［4］ 唐天駟，楊惠林，邱勇．脊柱外科手術圖譜，2008，9(7):3-7.

［5］ Bonden SD．Overview of the biology of lumbar spine fusion and principles for selecting a bone graft substitute．Spine，2002，27(16 Suppll):S26-S31.

［6］ Bonden SD，Schimandle JH，Hutton WC，et al．1995 Volvo Award in basic sciences．The use of an osteoinductive growth factor for lumbar spinal fusion．Part I:Biology of spinal fusion，Spine，1995，20(24):2626-2632.

［7］ Lawrence JP，Waked W，Gillon TJ，et al．rhBMP-2(ACS and CRM formulations)overcomes pseudarthrosis in a New Zealand white rabbit posterolateral fusion model．Spine，2007，32(11):1206-1213.

［8］ 周傳利，陳曉亮．骨形態(tài)發(fā)生蛋白2表達與脊柱融合．中國組織工程研究與臨床康復，2007，36(11):7231-7235.

［9］ Tsuda H，Wada T，Yamashita T，et al．Enhanced osteoinduction by mesenchymal stem cells transfected with a fiber-mutant adenoviral BMP-2 gene．J Gene Med，2005，7(10):1322-1334.

［10］ Tuli SM．Tuberculosis of the historical review．Clin Orthop Relat Res，2007(460):29-38.