肖麗 田小燕

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是生育年齡婦女常見的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，20～30歲的女性為高發(fā)人群，主要以慢性無排卵(排卵功能紊亂或喪失)和高雄激素血癥(婦女體內(nèi)男性激素產(chǎn)生過剩)為特征，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛或痤瘡，是最常見的女性內(nèi)分泌疾?。?，2］。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)高胰島素血癥和胰島素抵抗在PCOS的發(fā)病機(jī)制中有著重要的作用，不管患者是否肥胖，都有大概50%存在一定程度的胰島素抵抗，從而產(chǎn)生高胰島素血癥。而雄激素水平和胰島素水平有正相關(guān)的聯(lián)系，所以胰島素抵抗也可導(dǎo)致卵泡的生長發(fā)育出現(xiàn)障礙，最后導(dǎo)致不孕［3］。二甲雙胍是一種治療糖尿病的藥物，可以增加患者對于胰島素的敏感性。本次研究主要探討采用二甲雙胍聯(lián)合克羅米芬對多囊卵巢綜合征合并不孕進(jìn)行治療的臨床療效，現(xiàn)將大致研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2009年8月至2012年8月期間收治的132例多囊卵巢綜合征合并不孕的患者，所選取的患者都符合PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①超聲檢查結(jié)果顯示卵巢具有多囊性的改變;②高雌激素血癥或者具有高雌激素血癥的癥狀;③稀發(fā)排卵或者完全沒有排卵。排除有以下情況的患者：①合并有其他導(dǎo)致不孕癥病因，比如先天性的生殖系統(tǒng)異常、輸卵管堵塞的患者等;②伴有精神異常的患者;③伴有肝腎等臟器功能不全的患者;④對于二甲雙胍有過敏史的患者;⑤在治療前的兩個(gè)月使用過糖代謝藥物或激素類藥物的患者。

1.2 治療方法 在患者月經(jīng)周期的第一天，早上八點(diǎn)左右取空腹時(shí)的靜脈血測定患者的泌乳素PRL、孕酮P、睪酮T、雌二醇E2、促黃體素LH、卵泡素FSH，在抽血的第二天，開始服用二甲雙胍，3次/d，500 mg/次，連續(xù)服用，直到下個(gè)月的月經(jīng)來潮，并連續(xù)治療三個(gè)月經(jīng)周期。第四個(gè)月的月經(jīng)周期同上，在第五天開始服用克羅米芬，每天使用100 mg，共使用5 d。從月經(jīng)的第10天左右，開始使用陰道超聲檢測對子宮內(nèi)膜的厚度、卵泡的數(shù)目、卵巢的大小以及優(yōu)勢卵泡(直徑大于10～14 mm的卵泡)的直徑進(jìn)行觀察，隔一天觀察一次，在排卵前，卵泡的直徑一般在18～20 mm之間，為橢圓形或圓形的無回聲區(qū)，并且卵巢的表面逐漸突出，卵巢周圍的回聲開始降低，卵泡壁呈現(xiàn)不規(guī)則的形態(tài)，而且可能有褶皺形成，優(yōu)勢卵泡開始消失，有血體形成。若出現(xiàn)上述現(xiàn)象，可以認(rèn)為有排卵。

1.3 觀測的指標(biāo) 通過排卵試紙以及患者的基礎(chǔ)體溫對排卵的情況進(jìn)行檢測，并在排卵之后的7～8 d，檢測患者的孕酮水平，若大于8ng/ml，說明有排卵。

2 結(jié)果

患者在用藥前后E2、PRL、P、FSH水平?jīng)]有明顯的變化，但是LH/FSH值、LH、T都明顯的下降。在患者先服用二甲雙胍，再服用克羅米芬的促排卵情況：132例患者中妊娠42例(32.0%)，有排卵100例(75.4%)，有成熟的卵泡發(fā)育108例(82.0%)。

3 討論

近年來，臨床上對多囊卵巢綜合征合并高胰島素血癥或胰島素抵抗患者的治療，開始越來越重視繼發(fā)性的高胰島素血癥、胰島素抵抗、以及高雄激素在PCOS中的重要作用，多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗的發(fā)生機(jī)理和胰島素受體及胰島素的異常有關(guān)［5］。有研究表明，高胰島素血癥對于卵泡內(nèi)顆粒細(xì)胞的發(fā)育和功能有影響，從而導(dǎo)致卵泡的正常發(fā)育以及卵泡的優(yōu)勢化產(chǎn)生障礙，并使顆粒細(xì)胞提前進(jìn)入分化的狀態(tài)，最終使卵泡內(nèi)的顆粒細(xì)胞終止增殖，不能排卵。

二甲雙胍為一類口服的降糖藥，是在對多囊卵巢綜合征治療的研究中關(guān)注最多的一種胰島素的增敏劑。主要通過延遲腸道對于葡萄糖的吸收，降低肝糖原的異生，增加糖的無氧酵解，提高周圍組織對于胰島素的敏感性，來改善糖類的代謝，而且該藥物對于血糖值不正常的患者，不會降低其血糖值［6］。此外，二甲雙胍還可以降低P450酶的活性，促進(jìn)性激素結(jié)合球蛋白的合成，降低游離的雄激素以及總的雄激素濃度，從而改善多囊卵巢綜合征患者肥胖、多毛的癥狀，在減少流產(chǎn)率和提高妊娠率的同時(shí)，不會造成孕婦發(fā)生代謝性的酸中毒、新生兒的畸形以及低血糖［7］。所以，有很多專家和學(xué)者都認(rèn)為二甲雙胍可以作為治療多囊卵巢綜合征的常用藥。由此可見，對于多囊卵巢綜合征患者采用二甲雙胍進(jìn)行治療，主要是通過降低雄激素以及胰島素的水平，來阻斷體內(nèi)的內(nèi)分泌紊亂循環(huán)，從而起到治療的作用。

綜上所述，采用二甲雙胍聯(lián)合克羅米芬對多囊卵巢綜合征合并不孕進(jìn)行治療，可以明顯的提高患者對于胰島素的敏感性，降低T、LH等激素的水平，同時(shí)還可以提高患者的妊娠率以及排卵率，值得在臨床上進(jìn)行推廣。

［1］ Marx T L，Mehta A E.Polycystic ovary syndrpme：pathogene and treatment over te short and long term.Clever Clin JM ed，2003，70(1)：31.

［2］ 陳子江.高度重視多囊卵巢綜合征的規(guī)范化診斷與治療.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(5)：289-290.

［3］ Costello M，Eden JA.A systemic review of the reproductive system effects of medormin in patients with polycystic ovary syndrome.Fertil Steril，2003，79(1)：1-131.

［4］ 李晰，林金芳.多囊卵巢綜合征的臨床及內(nèi)分泌代謝紊亂特征及分型探討.全國第五次生殖內(nèi)分泌會議 論文匯編，北京：2005：27.

［5］ 秦英怠，甄秀梅.多囊卵巢綜合征的綜合治療新進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)·計(jì)劃生育分冊，2005，24(2)：84.

［6］ 葉碧綠，趙軍招，林金芳，等.二甲雙胍在多卵巢綜合征排卵治療中的應(yīng)用.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38(9)：545-548.

［7］ Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus WORK-shop Group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risk related to polycystic ovary syndrome.Fertil Steril，2004，81(1)：19.