李紅 孟偉華 劉楊

泵衰竭是心肌病變、損傷而引起的泵功能障礙，多為心衰的終末期。既往認(rèn)為，心力衰竭患者多死于泵衰竭，但現(xiàn)在越來(lái)越多的趨于好轉(zhuǎn)的心衰患者卻死于猝死。本研究就旨在分析猝死的可能原因，應(yīng)采取的相應(yīng)措施，使心衰患者避免猝死，延長(zhǎng)壽命，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選住院的心衰死亡患者84例，男53例，女31例，平均年齡(52.4±17.6)歲。分為猝死(A組)47例(55.5%)，泵衰竭(B組)37例(44.5%)。猝死指1 h內(nèi)死亡的心衰患者。其中B組分為輕度乳酸中毒組(2.1～10.0 mmol/l)，重度乳酸中毒組(＞10.0 mmol/l)。

1.2 方法 (1)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖及心電監(jiān)護(hù)，了解患者住院期間的心電圖ST段變化。飛利浦公司的7500心臟彩超儀，測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。GEM Premier3000分析儀測(cè)定血乳酸值。(2)分析兩組患者病史、臨床表現(xiàn)、心電圖、LVEDD、LVEF、心功能分級(jí)、血乳酸、臨床用藥、住院天數(shù)、3天病死率、7天病死率。心功能分級(jí)以NYHA分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 心功能比較 A組47例中，心功能Ⅱ級(jí)26例(55.3%)，心功能Ⅲ級(jí)16例(34.0%)，心功能Ⅳ級(jí)5例(10.7%);B組37例中，心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別為5例(13.5%)、9例(24.3%)、23例(62.2%)。心功能Ⅱ級(jí)、Ⅳ級(jí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)比較，更容易發(fā)生猝死，而Ⅳ級(jí)則易發(fā)生泵衰竭(P＜0.01)。

2.2 兩組臨床表現(xiàn)比較 A組心絞痛發(fā)生30例(63.8%)，B組發(fā)生7例(18.9%)，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組LVEF、乳酸比較 LVEF在兩組分別為(35.8±3.9)%、(21.8±3.3)%，表明LVEF越低，越易死于泵衰竭(P＜0.05)。重度乳酸中毒組3天、7天病死率與輕度乳酸中毒組比較，明顯增高(P＜0.05)。

2.4 兩組治療藥物比較 A組他汀類藥物、阿司匹林100 mg口服應(yīng)用31例(66.0%)，顯著低于B組34例(91.9%)，P ＜0.05。

3 討論

心衰是心臟性猝死常見(jiàn)的死亡原因，過(guò)去認(rèn)為心功能越差越容易發(fā)生猝死，但現(xiàn)在臨床上常見(jiàn)的卻是輕中度心衰，甚至重度心衰趨于好轉(zhuǎn)時(shí)，突然猝死，而癥狀嚴(yán)重的患者往往死于慢性泵衰竭。本研究就發(fā)現(xiàn)心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的心衰更易猝死，而且與他們是否正規(guī)服用他汀類藥物及抗血小板聚集藥物有密切關(guān)系，這可能與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈內(nèi)形成斑塊、血栓不穩(wěn)定有關(guān)。國(guó)外有報(bào)道：對(duì)心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的猝死患者進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)34%存在急性冠狀動(dòng)脈斑塊破裂，急性血栓出血［1］。這都充分證明了猝死與冠狀動(dòng)脈斑塊、血栓不穩(wěn)定有相當(dāng)大的關(guān)系，從而也解釋了為何猝死發(fā)生前常伴有心絞痛的發(fā)作。

以往研究認(rèn)為，LVEF是心衰患者預(yù)測(cè)預(yù)后，判斷將來(lái)生活質(zhì)量的獨(dú)立因素，LVEF測(cè)定數(shù)值越高，預(yù)后就會(huì)越好，壽命就越長(zhǎng)［2］。但目前發(fā)現(xiàn)，影響心衰預(yù)后的因素不僅僅只有LVEF，心律失常的嚴(yán)重性、發(fā)生頻率以及治療因素等都可改變其預(yù)后。本研究認(rèn)為，LVEF越高反而更易發(fā)生猝死，LVEF低者則易死于泵衰竭。

本研究還發(fā)現(xiàn)，重度乳酸中毒組3 d、7 d病死率與輕度乳酸中毒組比較，明顯增高(P＜0.05)，乳酸＞10.0 mmol/l時(shí)，患者預(yù)后嚴(yán)重惡化。有研究證明，高乳酸時(shí)間在8 h以上者死亡率明顯高于8 h以內(nèi)，而且濃度越高，病死率越高［3］。這就說(shuō)明如果能在8 h內(nèi)降低乳酸濃度，將會(huì)明顯改善心衰患者的預(yù)后。

眾所周知，心衰患者應(yīng)用受體阻滯劑、ACEI、ARB藥物能明顯降低猝死率，改善預(yù)后，控制心絞痛發(fā)作頻率也是非常重要的。因此應(yīng)盡早、及時(shí)、正規(guī)地服用抗心衰藥物，對(duì)控制心源性猝死大有裨益。

本研究未來(lái)得及對(duì)猝死的心衰患者進(jìn)行乳酸測(cè)定的分析，而且樣本量小，存在一定的局限性，希望在以后的研究中加以討論。

［1］ Uretsky BF，Thygesen K，Armstrong PW，et al.Acute coronary findings at autopsy in heart failure patients with sudden death;results from the assessment of treatment with lisinopril and survival(ATLAS)trial.Circulation，2000，102：611-666.

［2］ 韓智紅，吳學(xué)思，康俊萍.左心室收縮功能代償?shù)淖≡盒牧λソ呋颊吲R床特點(diǎn)與預(yù)后.心肺血管病雜志，2008，27;79-81.

［3］ 王昊，吳大瑋，陳曉梅，等.血乳酸水平及清除率和升高時(shí)間與重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者預(yù)后的關(guān)系.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21(6)：357-360.