侯顯會

甲狀腺機能亢進是臨床常見病、多發(fā)病，其治療方法有內科藥物治療、外科手術治療和I131放射治療。而手術治療仍是治療甲亢的最好方法。河南南陽醫(yī)專第三附屬醫(yī)院外一科自2004年6月至2011年6月手術治療原發(fā)性甲狀腺機能亢進73例，先將回顧性分析結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例73例中男16例，女57例，男女比例1：4。年齡17～75歲，平均38.5歲，20歲以下3例，21～30歲35例，41歲以上35例。病程在8月～14年之間。發(fā)病1年以內2例，1～5年22例，5年以上40例。

1.2 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 患者入院前均有心悸、氣促、多食、消瘦、易怒、怕熱、多汗、及睡眠障礙等典型甲亢癥狀。查體雙側甲狀腺不同程度腫大或結節(jié)，其中33例B超檢查提示甲狀腺結節(jié)，8例不同程度并發(fā)甲亢性心臟病。

1.3 術前準備 本組患者術前均經抗甲狀腺藥物他巴唑或丙基硫氧嘧啶治療，合并甲亢性心臟病者給予心得安或倍他樂克控制心率，基礎代謝率＜20%，心率小于90次/min，術前停用抗甲狀腺藥物。盧戈氏液術前準備5～15滴法，平均用藥10 d。

1.4 治療方法 麻醉方法：本組采用頸叢麻醉者55例，全麻19例。手術方法：本組病例均在術前準備結束后行甲狀腺次全切除術，其中一側全切對側大部切除5例，余行雙側次全切除術。所有患者術后殘留甲狀腺組織均約為術前原腺體的5%。術中均結扎雙側甲狀腺上動脈，下動脈囊內結扎，切除腺體保留后被膜。

2 治療結果

本組無死亡病例，術后一例出現(xiàn)術后出血，拆線檢查后給予止血，與術后恢復無影響。無甲亢危象發(fā)生，無永久性喉返神經麻痹，無永久性甲狀旁腺功能低下，無甲低發(fā)生。一例出現(xiàn)甲亢復發(fā)，行二次手術治療，恢復理想。

3 討論

3.1 手術適應證 原發(fā)性甲亢在手術治療時具有一定的并發(fā)癥的風險，一旦出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥給社會和患者都會帶來較大的損失，所以手術適應證的選擇十分重要。其需要手術治療者主要有：1)經系統(tǒng)抗甲狀腺藥物治療6個月效果不佳，甲亢癥狀不能很好控制者。2)經藥物治療后復發(fā)者。3)甲亢合并甲狀腺癌或性質不明結節(jié)者。4)伴明顯氣管壓迫癥狀者。5)在藥物治療過程中出現(xiàn)過敏、白細胞下降明顯而無法繼續(xù)堅持服藥者。6)合并巨大甲狀腺腫者。7)曾接受過I131治療的患兒。此外與患者的意愿和醫(yī)師的傾向也是決定是否手術的因素之一，內外科醫(yī)師及與患者之間良好的溝通是必須的。

3.2 并發(fā)癥的防治

3.2.1 甲亢危象 甲亢危象是甲狀腺手術后最嚴重的并發(fā)癥和主要的死亡原因之一，隨著術前規(guī)范化和術中術后預防意識的提高，其發(fā)生率在1%左右，其發(fā)生主要原因在術前準備不完善、甲亢控制不滿意，腎上腺皮質功能異常有關。患者精神緊張，術中、術后鎮(zhèn)痛不全及發(fā)熱為誘發(fā)原因。嚴格掌握手術適應證和手術時機，術前完善準備、術中仔細操作、術后嚴密觀察是預防甲亢危象發(fā)生的關鍵。

3.2.2 神經損傷 多數(shù)文獻報道術中辨認和顯露喉返神經可使喉返神經損傷發(fā)生率顯著下降。Jatzko等［1］分析文獻發(fā)現(xiàn)解剖喉返神經(RLN)的甲狀腺手術，其RLN損傷比不解剖RLN致RLN損傷的發(fā)生率顯著降低兩者差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。Hermann等［2］報道甲狀腺手術中即使解剖RLN對于某些外科醫(yī)師仍出現(xiàn)較高的RLN損傷發(fā)生率，這種原因與術中與術中解剖的范圍有關。Thomusch等［3］調查了45家4382例甲狀腺手術患者，發(fā)現(xiàn)用神經監(jiān)控造成RLN暫時性和永久性麻痹概率是1.4%和0.4%。而沒有神經監(jiān)控僅靠肉眼辨認RLN造成RLN暫時性和永久性麻痹概率是2.1%和0.8%。二者有顯著差異性，建議術中應該常規(guī)使用神經監(jiān)控。張誠華［4］分析了15a間甲狀腺手術后出現(xiàn)暫時性RLN麻痹的臨床資料，損傷后恢復的時間由長到短依次為牽拉、縫扎、電灼、鉗夾。所以在手術中暴露RLN時的分離或輕微的牽拉，應該不會損傷到RLN的。

3.2.3 呼吸道梗阻 術中氣管插管麻醉、甲狀腺巨大、術中加用心得安在麻醉藥協(xié)同作用下，易誘發(fā)喉、氣管、支氣管痙攣。甲狀腺巨大，氣管受壓引起軟化，亦易出現(xiàn)呼吸道梗阻。處理應急行氣管切開。

3.2.4 甲狀腺術后出血 甲狀腺術后出血是甲狀腺術后嚴重并發(fā)癥之一，多發(fā)生在甲狀腺次全切或根治術后24～48 h，若發(fā)現(xiàn)不及時可引起窒息及死亡［5］，其臨床表現(xiàn)為血腫壓迫氣管的呼吸困難伴缺氧表現(xiàn)，而很少有全身表現(xiàn)。甲狀腺術后出血的急救是非常重要的。

3.2.5 甲狀腺切口粘連 各層筋膜的頸前組織和各層組織的良好縫合是預防甲狀腺術后切口粘連的重要措施，甲狀腺外被膜在預防甲狀腺術后切口粘連中亦有重要作用。

3.2.6 甲狀旁腺功能低下 甲狀腺全切除術后甲旁腺功能低下率可達15%［6］。主要是術中甲狀腺被誤切或因鉗夾、逢扎、甲狀腺缺血等。手術切除甲狀腺上極時要保留其后方的甲狀旁腺，在處理甲狀腺下動脈時要囊內結扎以保證甲狀旁腺的血液供應。如手術中誤切甲狀旁腺，則應移植于胸鎖乳突肌內，以利于術后維持甲狀旁腺功能。一般保留2個甲狀旁腺，術后不至于發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下。

3.2.7 甲亢復發(fā)和甲低 甲狀腺術中保留甲狀腺組織多少才能在保證治療效果的前提下避免出現(xiàn)術后甲亢復發(fā)和甲低是困擾外科醫(yī)師的問題。據報道［7］保留甲狀腺組織2～12 g平均6.1 g，多保留1 g甲狀腺組織甲狀腺功能正常增加6.9%，甲低發(fā)生率降低8.9%。以雙側各保留拇指大小為佳。

手術治療是快速治愈甲狀腺機能亢進安全有效方法，加之嚴格掌握手術指征、熟練的手術技巧、完善的術前準備、嚴密的術后觀察是可以避免術后并發(fā)癥的發(fā)生的。

［1］ Jatzko GR，Lisborg PH，Muller MG，et al.Recurrent nerve paisy after thyroid operations-principal never identification and a litereaturereview.Surgery，1994，115(2)：139-144.

［2］ Hermann M，Aik G，Roka R，et al.Laryngeal recurrent never injury in surgery for benign thyroid diseases.Am J Suurg，2002，183(6)：673-678.

［3］ Thmusch O，Sekulla C，Walls G，et al.Introperative neuromontitoring of surgery for benign goiter.Am J Surg，2002，183(6)：673-678.

［4］ 張誠華.甲狀腺手術RLN損傷原因分析.中國普通外科雜志，2000，9(6)：564-565.

［5］ 唐平章.重視甲狀腺手術并發(fā)癥及其預防.中國耳鼻喉頭頸外科，2007，14：321-324.

［6］ Kupferman ME，Mandel SJ，DiDonato L，et al.Safety of compietion thyroidectomy following unilateral lobectomy for well-differetiated throid cancer laryngoscope，2002，112：1209-1212.

［7］ Tapash K Palit BS，Charles C，et al.The Efficacy of Throidectony for Greaves，Disease：A M eta2analysis.Surg Res，2000，90(2)：161-165.