李潔，安佰海，韓晶

(1.青島市海慈醫(yī)療集團，山東青島266033;2.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東濟南250355)

動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)是心血管系統(tǒng)中的多發(fā)病，主要累及冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、頸動脈等大中動脈，它不僅是一個獨立的疾病，更是心、腦、腎等重要器官疾病的病理基礎(chǔ)和病理環(huán)節(jié)，嚴重威脅人類健康。頸動脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)是動脈粥樣硬化的典型特征。文獻顯示，CAS與冠狀動脈疾病、腦血管疾病等關(guān)系密切［1-2］，頸動脈粥樣硬化是全身動脈硬化疾病在局部的病理窗口，反應(yīng)周身血管病變的發(fā)展總趨勢。因此，采取積極有效的措施防治頸動脈粥樣硬化，對降低各類缺血性心、腦血管病的發(fā)病率具有重要意義。

在現(xiàn)在臨床中，雖然頸動脈狹窄的外科治療和介入治療已日趨成熟，但術(shù)后再狹窄的發(fā)生率較高。他汀類等降脂藥雖然具有治療和穩(wěn)定CAS斑塊的作用，但其長期服用引起的諸多不良反應(yīng)也不容忽視。

頸動脈粥樣硬化在中醫(yī)學中無相對應(yīng)的病名。然而從CAS的病位來看，其病在血脈，或可屬于為中醫(yī)學“血痹”范疇;根據(jù)其病理特征，有專家提出CAS屬中醫(yī)學“瘀血”、“痰濁”等證范疇;根據(jù)其頭痛、頭暈、記憶力減退、耳鳴、耳聾、暈厥、失眠、四肢麻木等臨床表現(xiàn)，也可歸于中醫(yī)學“頭痛”、“眩暈”、“中風”、“健忘”、“耳鳴”、“不寐”等證范疇。一般認為，情志失調(diào)、飲食不節(jié)或吸煙酗酒是其主要病因，臟腑氣機運行失常，導致氣滯、血瘀、痰阻等病理變化，治療多從痰、瘀入手［3-4］。有學者對350例頸動脈粥樣硬化患者進行中醫(yī)量表問卷調(diào)查，并運用多元統(tǒng)計方法對資料進行分析研究。結(jié)果，綜合因子分析和聚類分析結(jié)果，頸動脈粥樣硬化4類主要的證型為:腎虛精虧證、痰濁氣滯證、陰虛內(nèi)熱證、陽虛血瘀證［5］。

透過各種紛繁的病名，我們根據(jù)CAS臨床特征，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)病機制研究進展，復習眾多中醫(yī)典籍，在進行臨床和實驗研究的基礎(chǔ)上，提出CAS病機關(guān)鍵為“腎虛血瘀痰凝”，益腎活血化痰是 CAS的重要治法。

1 腎虛血瘀痰凝是頸動脈粥樣硬化的重要病機

1.1 腎精虧虛是CAS的發(fā)病基礎(chǔ)

CAS多發(fā)生于中年以后，此時腎元開始虧虛，精氣漸衰。《素問·逆調(diào)論》曰:“腎者水藏，主津液，”腎主水而司二便，腎藏精，腎精化生腎氣，溫煦其它臟腑，對機體水液代謝起著調(diào)節(jié)和促進作用。腎精虧耗，對各臟腑組織器官的推動溫煦作用減退，血行不利、水飲停聚，則痰瘀滋生。腎陰虛，可火化熱生，煉液為痰，痰濁壅塞脈道，血滯成瘀，腎陰不足又可使肝失所養(yǎng)，多致肝陽上亢，肝郁不達而氣滯血淤，產(chǎn)生的痰濁、血瘀、氣滯和寒凝等阻塞血脈，形成現(xiàn)代醫(yī)學的AS斑塊附著于管壁。

從遺傳角度來講，AS是一種多基因遺傳病，而中醫(yī)學認為腎藏精，主生殖發(fā)育，腎為先天之本。《靈樞·決氣》篇指出:“兩神相搏，合而成形，是謂精?！彼阅I精與遺傳有直接的關(guān)系，也可說明腎與AS有關(guān)。再者，CAS好發(fā)于中、老年人，與漸進性生理衰老有關(guān)。年高腎精虧虛，髓海不足，無以充盈于腦，腦海失養(yǎng)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“女子…六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白，”“男子…五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁，”中年向老，腎元虧虛，精氣漸衰，臟腑功能亦隨之衰弱，又《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“年四十而陰氣自半，起居衰矣;年五十，體重，耳目不聰明矣。”是以年高腎虧，精髓失盈，腦海失養(yǎng)，上下俱虛，則作眩暈健忘，《靈樞·海論》云:“腦為髓之海……髓海有余，則輕勁多力，自過其度;髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”說明中年之后陰精衰少是老年病的病理生理特點，故臨床每多表現(xiàn)為腎陰虧之象。當然亦有見精氣兩虛，陰虛及陽者，但總以陰之虧少為多見。

1.2 痰瘀互結(jié)是CAS的病理因素

痰飲是導致眩暈的重要因素。漢代張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言:“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。至金元時期，朱丹溪則強調(diào)“無痰不作?！?，在治療上，《丹溪心法·頭眩》認為:“痰夾氣虛并火，治痰為主，夾補氣藥及降火藥”。明代張景岳則強調(diào)指出眩暈的本虛標實之病機?！毒霸廊珪ぱ＿\》:“丹溪則曰無痰不能作眩，當以治痰為主，而兼用它藥。余則曰無虛不能作眩，當以治虛為主，而酌兼其標。”

痰之成因多責之于脾腎兩臟，尤以腎為要。張景岳謂:“痰之化無不在脾，痰之本無不在腎”，腎主水，機體水液代謝雖然有賴于肺氣的通調(diào)、脾氣的轉(zhuǎn)輸、腎氣的蒸化，但其中腎臟的氣化蒸騰起著決定性作用。腎氣不足，則水濕內(nèi)停?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩?“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。濕聚則易生痰。

氣虛或氣滯可以影響血液、津液的正常循行及輸布，造成血瘀或水濕停聚。即所謂“氣行則血行，氣滯則血瘀”、“氣滯水亦滯”。同時“血不利則為水”，水邪阻滯血脈，亦可使血行不暢，《靈樞·刺節(jié)真邪》中云:“津液內(nèi)溢，乃下流于肇，血道不通”。另外水濕停聚日久蘊為痰濁，而痰瘀阻滯經(jīng)脈，血行不暢，壅阻脈道，而發(fā)為本病。

從現(xiàn)代中醫(yī)研究來說，“痰濁”多反映高脂血癥狀態(tài)，而高脂血癥狀態(tài)正是動脈粥樣硬化的最主要危險因素［6］?！把觥倍喾从逞ā⒅鄻影邏K等病理解剖及病理變化的有形變化［7］。痰瘀互結(jié)，著于血脈，血行不暢而諸病由生。

本病總因腎精虧虛，水液代謝失常，濕蘊釀痰，血瘀脈中，以致痰瘀互結(jié)，脈道受損，而成“脈痹”之本虛標實證。本病關(guān)鍵病機是腎虛血瘀痰凝，正虛邪實相互影響，致使病變不斷發(fā)展。其病在血脈，而根在臟腑。

2 CAS的治法與方藥

我們首次提出頸動脈粥樣硬化益腎活血化痰的治法，并自擬組方，由制首烏、女貞子、半夏、丹參、水蛭、瓜蔞組成。

腎精虧耗，對各臟腑組織器官的推動溫煦作用減退，肺氣不宣、脾氣不運、肝氣不疏、三焦不利，則水飲停聚，易成痰濁;陰虛血脈不充，脈道澀滯，加之行血無力，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，著于血脈，血脈不暢而諸病叢生。故而，益腎活血化痰是頸動脈粥樣硬化的基本治法。

制首烏，味甘、澀，微溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補肝腎、益精血之用，《本草正義》云:“首烏，專入肝腎，補養(yǎng)真陰，且味固甚厚，稍兼枯澀，性則溫和，皆與下焦封藏之理符合，故能填精益氣，具有陰陽平秘作用”。女貞子，味甘，苦，性涼，歸肝、腎經(jīng)，功效滋腎益肝、烏須明目，《景岳全書》曰:“味苦，性涼，陰也，降也，能養(yǎng)陰氣，平陰火?！敝剖诪跖渑懽觿t滋補肝腎之陰，以治其本，共為君藥;丹參，味苦，微寒。歸心、心包、肝經(jīng)，有活血通脈、養(yǎng)血安神之功，《本草便讀》言:“丹參，功同四物，能祛瘀以生新，善療風而散結(jié)，性平和而走血”。半夏，辛溫，有燥濕化痰、消痞散結(jié)之效?！夺t(yī)學啟源》曰:“治寒痰及形寒飲冷傷肺而咳，大和胃氣，除胃寒，進飲食”。丹參與半夏二者共為臣藥，起到活血化痰的功效;水蛭，味咸、苦，性平，功效破血逐瘀、通經(jīng)消癥，《神農(nóng)本草經(jīng)》:“主逐惡血，瘀血，月閉，破血逐瘀，無子，利水道?！惫鲜V，味甘微苦，性寒，可清化熱痰、利氣寬胸，《本草綱目》:“潤肺燥，降火，治咳嗽，滌痰結(jié)”。水蛭破血逐瘀，可加強丹參活血化瘀之效，瓜蔞寬胸化痰，且能清熱，協(xié)同半夏化痰利濕之力，二者共為佐藥。綜觀全方，共奏益腎活血化痰之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，制首烏、女貞子、半夏、丹參、水蛭、瓜蔞，或改善血脂水平、或保護內(nèi)皮功能、或抑制血管平滑肌增殖、或抗血小板聚集，抑制炎性反應(yīng)，均從不同層面抑制動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。

［1］Rohani M，Jogestrand T，Ekbeg M，et al.Interrelation between the extent of atherosclerosis in the thoracic aorta，carotid intima-media thickness and the extent of coronary artery disease［J］.Atherosclerosis，2005，179(2):311-316.

［2］Hallerstam S，Laxsson PT，Zuber E，et al.Carotid atherosclerosis is correlated with extent and severity of coronary artery disease evaluated by myocardial perfusion scintigraphy［J］.Ailgiology，2004，55(3):281-285.

［3］陳俊發(fā).大黃?蟲丸治療頸動脈粥樣硬化斑塊50例［J］.山東中醫(yī)雜志，2001，20(6):331-332.

［4］黃河清，黃駿，李明富.談肝氣虛衰與動脈粥樣硬化［J］.四川中醫(yī)，1997，15(2):7-8.

［5］陳明荃，顧耘，徐輝.頸動脈粥樣硬化患者中醫(yī)證候分布探討［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2012，30(6):1394.

［6］韓志芬，戴薇薇，金國琴，等.加減益氣聰明湯及單味黃芪藥物血清對成纖維細胞膠原合成速率的影響［J］.中國中醫(yī)藥科技，2002，9(1):5.

［7］黃進宇，單江，徐耕，等.黃芪抑制血管平滑肌細胞增殖及其作用機制［J］.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學，2003，20(4):277.