王征，孫秀娟，唐紅

(1.上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200052;2.上海市龍華醫(yī)院，上海 200032)

便秘在糖尿病病人中發(fā)病率達到60%以上［1］，尤其是老年糖尿病患者“五臟皆不堅”，氣、血、津、精、液耗衰，又水濕痰飲、瘀血內(nèi)聚，致使老年糖尿病便秘頑固而復雜。現(xiàn)代醫(yī)學對其病變機理研究已日趨明朗，但對其治療尚無特效藥，多采用緩瀉劑、胃動力藥，對于嚴重便秘者采用定期灌腸或肛門直腸肌切斷術，效果均不夠理想。中醫(yī)藥治療糖尿病性頑固便秘有一定的優(yōu)勢。下面通過分析老年糖尿病便秘的病理特點，進一步揭示其辨治規(guī)律，以指導臨床。

1 老年糖尿病便秘的病理生理特點

《靈樞·天年》云:“……四十歲，五臟六腑十二經(jīng)脈皆大盛以平定，腠理始疏，榮華頹落，發(fā)頗斑白，平盛不搖，故好坐。五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明。六十歲，心氣始衰，喜憂悲，血氣懈惰，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛。百歲五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣?！闭撌隽怂ダ系倪^程，揭示老年人體質(zhì)特點為五臟虛衰，經(jīng)脈空虛，氣血虧虛，機能衰退。因身體機能衰退，五臟氣血虧虛，而氣血津液運行不利;加上生活、社會環(huán)境變化，不利情緒，以及飲食肥甘，醇酒厚味，損傷臟腑機能，蘊生痰濕瘀血，導致高血脂、高血壓、糖尿病等病發(fā)生。而疾病產(chǎn)生后痰濁瘀血內(nèi)阻又消耗機體正氣，加重體虛，惡性循環(huán)，邪正交爭，導致病情膠固、反復、頑固。老年糖尿病便秘的病理機制正是基于此，故治療棘手。

1.1 五臟虛衰，以脾腎為根本，且臟腑之間相互影響

糖尿病的產(chǎn)生首先不管是先天稟賦不足還是后天失養(yǎng)以及其他因素損傷，主要是五臟虛弱。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》云:心、肝、脾、肺、腎五臟之脈“微小為消癉?！薄鹅`樞·本臟》認為:“五臟脆則善病消癉”皆明言五臟虛弱為糖尿病主因。而老年人因機能減退，五臟虛弱，正是糖尿病發(fā)病的基礎。

其中腎以腎精為根，藏真陰而寓真陽。腎精化生腎陰、腎陽為一身陰陽之根本。腎火蒸化腎水，腎水上升，肝木得以生長，而助心火，從而維持血液的正常運行，而心火下溫腎水，助腎陽升發(fā)，溫脾陽，而助生化，肺腎母子相生相化等以滋五臟之陰，使之滋潤而不膩，溫五臟之陽，是溫陽而不燥，水火相濟，陰平陽秘，生化無窮。老年人腎中元陰、元陽漸耗，本身就存在不足，再加上年老多病、久病傷耗更知虛。腎陽虛，命門火衰，不能蒸化陰液，以榮養(yǎng)五臟，則五臟脆弱，而水谷精微停于體內(nèi)變?yōu)樗疂裉禎狃鲅?氣化失常，津液代謝失常，上不能蒸騰津液于肺而敷布于全身，下不能氣化達于膀胱致開闔失司，津液的輸布及排泄過程障礙，如表現(xiàn)津液有降無升，則口渴多飲而溲多，則如《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》所謂“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。腎陰虧，不能滋水涵木，木氣偏亢，虛熱內(nèi)擾，木氣上犯心胸胃等，正如《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》云:“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”。此外腎氣、腎陰、腎陽不足皆可導致心肺肝脾等臟腑陰陽不足，而引起功能失調(diào)，氣血津液生成及代謝失常而進一步促發(fā)糖尿病發(fā)生發(fā)展。而腎陽虛推動溫運不能，津液又不能滋潤腸道，導致腸燥、腸寒;腎陰虛邪熱內(nèi)擾，津液大虧，腸中燥，皆可導致便秘而生。加上其影響五臟功能，五臟氣血津液失調(diào)，導致便秘病機更復雜。

脾主運化，化生氣血津液，充養(yǎng)陽氣血液，以濡養(yǎng)五臟形體。如脾虛運化失常，水谷不化，精微不生，氣血無源，則肌肉失于濡養(yǎng)而消瘦乏力，故患者可見消瘦疲乏癥狀。脾虛則不能散津上輸于肺，肺臟得不到津液的滋養(yǎng)而求救于飲，則口渴多飲;脾虛不能為行其津，郁而化熱，熱灼胃陰耗損水谷精微，則消谷善饑。其次脾氣(陽)虛則氣不升反降，津液趨下，注于小腸，滲于膀胱，故多尿、小便頻數(shù)而長;水谷精微未經(jīng)肺之宣發(fā)，變味而用，故下流原味而出，出現(xiàn)小便有脂而甜。又脾氣(陽)不足，運化水液失常，水液不能布散而停滯體內(nèi)，可產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物。再則脾氣下脫，升運失職，陰津下流，上不奉心肺則燥熱，下不滋肝腎則陰虛，陰虛燥熱復而損及脾陰;再血化生于脾，又統(tǒng)攝于脾，脾氣虧虛，脾乏統(tǒng)攝血運之職，飲食精微不能化生為血，血失統(tǒng)攝則難循經(jīng)而溢于脈外成瘀，即如《讀醫(yī)隨筆》云:“氣虛不足以推血，則血必有瘀”，而痰濕阻于血脈，血流不暢，亦形成瘀血，日久痰瘀互結(jié)，水谷精微更難于輸布，反隨濁氣下流，出現(xiàn)體內(nèi)營養(yǎng)過剩，如肥胖、血糖升高等，皆導致糖尿病產(chǎn)生。另外，水谷精微不得輸布，四肢百骸充養(yǎng)不足，易出現(xiàn)口渴、消瘦等，周而復始，導致糖尿病反復難愈［2］。而津液氣血虧虛，腸道亦失養(yǎng)，蠕動不及，脾升胃降互為矛盾，促進腸功能正常發(fā)揮，而使糞便正常排出體外，糖尿病患者脾升胃降功能失常加上痰濕瘀血阻滯，便秘趨于頑固。

故云老年糖尿病便秘患者五臟皆弱，但以脾腎虛衰為根本，并行有寒熱虛實之不同。

1.2 五臟失調(diào)，肝氣不疏貫穿始終

糖尿病主要是肺脾腎三臟功能失調(diào)。其中心主血脈，心火能溫脾陽也參與其病變過程。而肝屬木為厥陰之臟，主疏泄，主藏血。其主疏泄，調(diào)情志，協(xié)調(diào)五臟氣機升降出入運動，調(diào)控整個機體新陳代謝的變化;其藏血，可調(diào)節(jié)全身血液分布，以維持臟腑的功能。肝氣不疏，藏血失司則機體氣血功能失調(diào)，氣血不和則百病生。中醫(yī)素來有“病不離郁，郁不離肝”之說。糖尿病的發(fā)生發(fā)展同樣與肝的關系密切。肝疏泄條暢，則人體氣機升降出入如常，脾升胃降，腎藏肺降，氣血津液運行代謝如常進行。若肝失疏泄，則人體氣機紊亂，犯肺、伐胃、耗腎、傷津、損血和挾痰，從而使人體氣血津液輸布失調(diào)，發(fā)生糖尿病。如《靈樞·五變》“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留……轉(zhuǎn)而為熱，熱則渭肌膚，故為消癉”。黃元御《四圣心源·消渴》中也說:“消渴者，足厥陰之病也。足厥陰風木與少陽相火為表里……風木之性，專欲疏泄……疏泄不遂……則相火失其蟄藏?！敝赋?“厥陰之為病”，肝經(jīng)的氣火橫逆，則氣上撞，心中疼熱”;胃中有熱，則“饑而不欲食”等癥狀。再肝脈上行貫肺，肝氣郁結(jié)易從火化，炎上之火灼肺，肺陰被耗，津液干涸則多飲而渴不止;胃氣以降為順，賴肝疏泄，肝郁則木不能達而致胃氣不降，脾失健運，升降失常，氣機不利，郁而化火，胃陰被灼則消谷善饑;肝腎同源，肝火下汲腎水，腎虛攝納不固而小便多且甘;由此知肝失疏泄，進而化火傷陰，導致陰虛、燥熱等一系列變化，上灼肺津，中劫胃液，下耗腎水則糖尿病乃成，遷延日久則變證叢生。

再痰濕、瘀血稱為糖尿病患者產(chǎn)生為胰島素抵抗的一個重要因素［3］，導致人體代謝紊亂。其產(chǎn)生主要與肺、脾、腎三臟功能密切相關，與肝也密切相關。肝主疏泄除了直接調(diào)節(jié)氣虛津液代謝外，還積極調(diào)解肺、脾、腎等功能，調(diào)節(jié)氣血津液運行代謝。如肝失疏泄，氣機不利，以致脾胃運化，肺通調(diào)水道，腎蒸騰氣化以及三焦水道通利失司，津液代謝失常，導致水濕痰飲內(nèi)生，痰飲內(nèi)阻，加重氣機不利，郁而化熱，又灼津液為痰，化為痰熱、痰濁;再肝疏泄失司，氣機不利，五臟功能失調(diào)，影響血液運行，導致血行瘀阻或血液妄行，成離經(jīng)之血，此皆導致瘀血內(nèi)生。再痰濁能引起血瘀，血瘀也可導致痰阻，“痰瘀同源”即是此意。痰瘀互結(jié)阻滯經(jīng)絡血脈，往往加重胰島素抵抗的程度［4］。與現(xiàn)代醫(yī)學認為胰島素抵抗的糖尿病患者，血糖控制不良，情緒不寧及伴高脂血癥，血液黏度增高，血液循環(huán)速度減慢，且存在不同程度的微循環(huán)障礙等認識相關。

且糖尿病常見并發(fā)癥也與肝密切相關，如肝陰不足，肝陽夾痰濁瘀血上亢導致眩暈(動脈硬化、高血壓病)，肝陽化風、夾痰濁瘀血上阻腦絡而致中風(腦血管意外)，肝在體為筋，肝血不足或肝血瘀阻，筋脈失養(yǎng)導致肢體麻木不仁、痛如針刺(神經(jīng)病變)，肝主藏血，心主血脈，肝郁氣滯，瘀血內(nèi)生，阻于心脈，導致心悸、胸痛(冠心病)，肝開竅于目，肝陰不足則視瞻昏渺(視網(wǎng)膜病變白內(nèi)障)，肝腎同源，肝血不足不能滋生腎精，進而腎中陰陽虛衰，導致水腫(蛋白尿、腎功能損害)，肝郁腎虛，宗筋不用導致陽痿(性功能障礙)等，皆離不開肝。

而老年人，本身存在肝氣衰，功能下降，如《內(nèi)經(jīng)》云:“年五十肝氣始衰”。加上肝氣不利貫穿糖尿病病變進程，故老年糖尿病患者在臨床上治療強調(diào)治脾、治腎、治肺、益氣養(yǎng)陰，祛濕化痰，活血祛瘀也不可忽視疏肝。

1.3 病機氣血津液虧虛為本，濕痰濁瘀內(nèi)郁是為關鍵

中國歷代醫(yī)學文獻在論述消渴病(糖尿病)發(fā)病機理大多以陰虛燥熱立論。至今仍認為基本病機為陰津虧耗，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標。主要在肺、脾(胃)、腎三臟。然老年糖尿病患者因年老五臟虛衰，經(jīng)脈空虛，機能衰退，本身存在氣血津液不足。又因為五臟虛衰，尤其先天腎氣衰，元陰元陽漸耗，后天脾胃運化又不及，氣血生化乏源，加上肺氣虛吸入自然清氣減退，其基礎總是氣血津液虧虛，故老年糖尿病患者以氣血津液虧虛為本。

且常因虛致實。主要一方面在五臟之陰虛衰的基礎上出現(xiàn)，陰虛陽亢，虛熱內(nèi)擾，灼津為痰，化為痰熱，熱灼血液，導致血液粘稠而成瘀血，痰熱瘀血內(nèi)阻，又傷氣陰。五臟之陽虛衰的基礎上出現(xiàn)陽氣不足明顯，無力推動、溫煦、氣化，導致血液運行不暢而成瘀;津液輸布運行代謝失常，停聚為水濕痰飲，阻塞氣機，阻滯氣血，使氣病加重，氣滯痰阻，氣滯血瘀，留滯經(jīng)絡，痰瘀互結(jié);郁久而生熱，熱傷津液，耗氣，氣陰兩虛。以及年老久病，郁悶善感，引起氣機紊亂，氣病及血，日久亦為瘀?？偸且詺怅巸商摓橹?，氣痰瘀熱互為因果。而氣陰兩虛，痰濁瘀血痹阻于內(nèi)正是老年糖尿病發(fā)生多種血管并發(fā)癥的病理基礎。因氣陰兩傷，痰濁瘀血痹阻心之絡脈則出現(xiàn)胸痹、心痛、心悸、怔忡等心系并發(fā)癥，痹阻四肢絡脈則肢體麻痛或肢端壞疽;若肝腎陰虛，肝陽上亢，痰閉清竅，腦之絡脈瘀阻則出現(xiàn)中風偏癱、眩暈、口僻等腦系并發(fā)癥;若肝腎陰虧，脾腎兩虛，腎絡瘀阻則出現(xiàn)尿濁、腰疼、水腫、陽痿、遺精、癃閉等腎系并發(fā)癥;陰津虧耗，燥熱內(nèi)結(jié)，脈絡瘀阻，營衛(wèi)不行，氣血壅滯，熱腐成膿，則出現(xiàn)皮膚癤腫、癰疽疔瘡以及肝膽氣郁，濕濁瘀血阻滯則出現(xiàn)肋疼、黃疸，若肝腎陰虛，濕熱下注膀胱則出現(xiàn)尿頻急疼，小腹墜脹等多種病變。病程遷延日久，陰損及陽，或因治療失當，致陰陽俱虛。若脾陽虧虛，腎陽衰敗，水濕潴留，濁毒內(nèi)停，壅塞三焦則出現(xiàn)全身浮腫，四肢厥冷，納呆嘔惡，面色蒼白，尿少尿閉等癥;總以氣血津液虧虛為本，濕痰濁瘀內(nèi)郁是為關鍵。

由上可知，老年糖尿病患者本為五臟虛衰，氣血津液虧虛之體，又出現(xiàn)痰濁瘀血內(nèi)阻，且痰濁瘀血等有形實邪內(nèi)阻，一方面阻滯氣血運行，另一方面郁久化熱，又致邪熱內(nèi)生，邪熱耗氣傷津損液，機體氣血津液更虛，如此惡性循環(huán)，致使機體陽衰津虧，氣虛血弱，痰濁瘀血，氣機紊亂等等多種因素疊加，致使老年糖尿病便秘可能既存在脾腎虛寒，溫運失司，臟腑氣虛，推動傳導無力，血虛津虧腸燥，同時又濕熱內(nèi)阻、痰濁內(nèi)壅、瘀血內(nèi)結(jié)、燥熱內(nèi)盛等。反復頑固、復雜多變，進一步加重惡化病情。

2 老年糖尿病便秘的辨治

正因為老年糖尿病患者一方面本身因年老體虛，五臟虛衰，氣血津液不足體質(zhì)基礎;另一方面又如上面所論糖尿病復雜的病理生理機制和特點。多方面原因疊加，從而導致老年糖尿病患者正虛邪實，本虛標實，虛實夾雜的病理特點。而老年糖尿病便秘又在獨特的病理生理基礎上產(chǎn)生。故在治療上，既要立足老年糖尿病患者的病理生理特點，把握其原則規(guī)律，積極有效地進行治療。

2.1 抓住標本緩急，權衡扶正祛邪力度

由于老年糖年病患者復雜的生理病理，導致其在出現(xiàn)大便秘結(jié)的病變過程中，容易合并危重癥，出現(xiàn)標本緩急。尤其二便通利與否在危重癥起舉足輕重的作用，直接關系到疾病的轉(zhuǎn)機和預后，也決定扶正與祛邪的先后主次。一方面可因陰液虧虛，邪熱內(nèi)灼津液出現(xiàn)大便干結(jié)、化燥成實，而燥實內(nèi)積，邪熱亢盛，津虧液耗，熱擾心神，出現(xiàn)神智癥狀等標急為表現(xiàn)情況，此時當積極祛邪，釜底抽薪，通下燥結(jié)，大便出而邪熱退。此如張仲景《傷寒論》所論“陽明三急下”以及“少陰三急下”證。另一方面又可出現(xiàn)陽虛寒凝，氣血凝滯，大便不行，陰寒內(nèi)盛，逼迫人身陽氣余外，灼肺傷胃、耗腎，出現(xiàn)真寒假熱的陽虛證，此時大便不通，乃陽虛陰寒內(nèi)聚，溫運無力，逼迫人身真陽浮于外，又當積極收陽固本，通陽破寒通下。當積極又如鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中論及“更有先天真火浮游于上，而成上消，浮游于中，而成中消，浮游于下而成下消，即以辨陽虛訣辨之，法宜導龍歸海，如潛陽、封髓二丹，或四逆、白通皆可酌用”。而在一般情況下，由于老年糖年病患者病理生理特點，五臟虛衰，氣血津液虧虛與痰濕瘀血濁毒邪熱之間存在有先后偏重，消長轉(zhuǎn)化等關系導致在發(fā)生便秘的病變過程會出現(xiàn)正虛為主邪實為輔，或邪實為主正虛為輔，或邪實、正虛并重等虛實夾雜的情況，這就決定在治療的時候必須積極把握邪正之間的關系，權衡扶正與祛邪的力度，從而達到積極有效地治療便秘。

2.2 把握虛實偏重，保胃氣暢氣機為重

老年糖年病便秘患者總是以虛實夾雜為基本病理特點。只是五臟虛衰，氣血津液虧虛與痰濕瘀血濁毒邪熱之間時有偏重而導呈現(xiàn)正虛為主邪實為輔，或邪實為主正虛為輔，或邪實、正虛并重等變化。治療主要是扶正與祛邪之間的協(xié)調(diào)，但是無論是祛邪為主還是扶正為主，還是扶正祛邪并重，都要與顧護胃氣為先。人以胃氣為本，有胃氣則生。有胃氣則能進水谷，化生精微物質(zhì)，而生氣血津液，濡養(yǎng)臟腑，滋養(yǎng)機體，促進機體功能恢復，達到新的陰陽平衡。老年糖尿病便秘患者，本身脾衰胃弱，心肝腎等皆衰，氣血津虧失養(yǎng)，又胃腸氣滯，糟粕內(nèi)存，影響消化吸收功能，同時積滯內(nèi)存，常導致食欲不振、食量減少、進食生冷油膩飲食后感胃脘脹滿加重，周身倦怠乏力等癥狀。胃氣本就柔弱，又加上積滯內(nèi)阻不能及時來復。因此，在祛除胃腸機制的治療中，無論益氣溫陽、滋陰增液，清熱通下，總是要益脾養(yǎng)胃，消食導滯，和胃降逆，保持脾胃正常的升降功能。藥物有黨參、白術、茯苓、半夏、砂仁、雞內(nèi)金、生三仙等。再者便秘本是胃腸氣滯病證，然其主雖在胃腸，但其關與肺之肅降，脾之升清，肝之疏泄，腎之蒸騰氣化溫煦推動等功能密切相關。其中肝之疏泄對氣機的條暢，對肺脾胃腎皆有調(diào)節(jié)作用，從而有助于腸道功能恢復促進排便。因此，在治療老年糖尿病便秘時積極扶正祛邪，顧護胃氣同時，必須時時兼顧條暢氣機，使積滯去，胃氣復，氣血生化有源而疾病愈。

2.3 平調(diào)陰陽寒熱，著重脾腎兼顧他臟

由上知老年糖尿病便秘患者五臟虛衰，以脾腎為主。腎為先天之本，脾為后天之本，脾陽根于腎陽，脾之健運化生精微，須賴腎陽溫煦;腎之陰陽又要靠脾胃化生的氣血來濡養(yǎng)，故治療上補脾即是補腎，補腎亦即補脾。腎陰、腎陽為一身陰陽之根本。腎火蒸化腎水，腎水上升，肝木得以生長，而助心火，從而維持血液的正常運行，而心火下溫腎水，助腎陽升發(fā)，溫脾陽，而助生化，肺腎母子相生相化等陰陽互生，水火相濟，陰平陽秘，生化無窮。脾化生氣血津液，充養(yǎng)陽氣血液，以濡養(yǎng)五臟形體。故脾腎為人身生息之本，而五臟以脾腎為主。而“善為醫(yī)者，必責其根本，而本有先天后天之辨，先天之本在腎，腎應北方治水，水為天一之源，脾為中宮之土，土為萬物之母?！痹俳Y(jié)合老年糖尿病患者的病理生理特點，故當重視調(diào)補脾腎。老年糖尿病便秘患者一般病程較長，脾腎不足，故治療老年糖尿病便秘更強調(diào)脾腎并重，脾腎雙補。且“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。在治療時，辨明機體寒熱屬性，分清疾病的陰陽屬性，把握標本虛實，顧胃調(diào)氣同時，落到實處，立足脾腎，調(diào)和陰陽，同時分清藥物的陰陽屬性。在運用還應注意陰中求陽，陽中求陰。如真陰虧虛宜養(yǎng)陰涵陽，常以熟地黃、制首烏、女貞子、枸杞子等滋補腎陰，填精補髓;腎陽虛衰，可予巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子等補陽之品的同時輔以熟地黃、女貞子、枸杞子等養(yǎng)陰之物，以求陽生陰長。張景岳曰:“善補陽者，必陰中求陽，陽得陰助則生化無窮;善補陰者，必陽中求陰，陰得陽化則源泉不竭?！蓖瑫r注意結(jié)合肝心肺等臟腑功能，積極調(diào)治梳理五臟氣機，使五臟氣血調(diào)和，陽氣得長，津液得其位，腸道氣機疏利，氣血得養(yǎng)，津液潤通，溫煦推動等功能得以發(fā)揮，再佐以通泄之品，使積滯去，寒熱消，胃氣來復，陰陽調(diào)和而病愈。

綜上所論，老年糖尿病便秘的治療首先要明其病理生理特點。主要是虛衰之體，又出現(xiàn)有形實邪痰濁瘀血內(nèi)阻，而痰濁瘀血阻滯氣血運行同時又郁久化熱，邪熱內(nèi)生，邪熱耗氣傷津損液，惡性循環(huán)而機體臟腑功能紊亂，導致便秘頑固難除。故治療上當立足老年糖尿病患者的病理生理特點，抓住標本緩急，權衡扶正祛邪力度，把握虛實偏重，保胃氣暢氣機為重，平調(diào)陰陽寒熱，著重脾腎兼顧他臟，則治療有規(guī)有矩可循，提高臨床療效。

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