喬 姍，董永書

(1.河南中醫(yī)學(xué)院2011級碩士研究生，河南 鄭州 450008； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腦病科，河南 鄭州 450004)

范軍銘主任醫(yī)師現(xiàn)任中國針灸學(xué)會理事、河南省針灸學(xué)會常務(wù)理事，從醫(yī)20余載，對于眩暈病有自己獨特的辨證思路和理法方藥認識。眩暈是一種以頭暈眼花或眼前發(fā)黑，感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)為主證的臨床常見疾病。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將范師治療眩暈病經(jīng)驗介紹如下。

1 尋溯根源，總結(jié)病機

范師認為眩暈病理變化不外乎虛實兩端，虛者為髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；實者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空。該病變與肝、脾、腎3臟相關(guān)。肝主動，主升。若肝腎虧虛，水不涵木，陽亢于上；或氣火暴升，上擾頭目，則發(fā)為眩暈。脾為后天之本，氣血生化之源。若脾胃虛弱，氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；或脾失健運，痰濁中阻；或風(fēng)陽夾痰，上擾清空，發(fā)為眩暈。腎主骨，主髓，腦為髓海。腎精虧虛，髓海失充，亦可發(fā)為眩暈。

2 結(jié)合西醫(yī)，明確診斷

范師指出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把眩暈分為周圍性和中樞性。其中周圍性眩暈是指腦干、小腦神經(jīng)核，以及核下位置病變造成的眩暈，主要由前庭系統(tǒng)功能紊亂引起。中樞性眩暈是指以腦干、小腦神經(jīng)核，以及核上病變造成的眩暈，常見病因有腦血管病、占位性病變、炎癥、神經(jīng)變性等。

3 中西合參，辨證治療

3.1 周圍性眩暈

范師指出，周圍性眩暈分為前庭感受器病變(常見內(nèi)耳炎癥、梅尼埃病和良性陣發(fā)性位置性眩暈)和前庭神經(jīng)顱外段病變(常見前庭神經(jīng)炎)。

3.1.1 前庭感受器病變

范師指出：內(nèi)耳炎癥多見迷路炎或藥物中毒造成內(nèi)耳前庭或耳蝸受損，或者直接破壞迷路的骨壁引起眩暈。中醫(yī)理論系起因于風(fēng)熱外淫之邪，壅于上焦，發(fā)于耳部所致，屬外邪浸淫型，選用大秦艽湯加減治療，取其祛風(fēng)解表、清熱解毒之效。梅尼埃病由于內(nèi)耳的淋巴代謝失調(diào)、淋巴分泌過多或吸收障礙，引起內(nèi)耳膜迷路積水所致。范師指出：梅尼埃病起因于痰濕瘀阻，上蒙輕竅，瘀阻耳絡(luò)，屬痰濕阻滯型，選用半夏白術(shù)天麻湯，燥濕化痰、平肝熄風(fēng)以改善淋巴代謝和吸收功能。良性陣發(fā)性位置性眩暈由橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落，并進入半規(guī)管引起。范師指出，對其一般無需用藥，多采用手法復(fù)位。首先囑患者呈平臥位，醫(yī)者手扶患者頭部，使其懸空，頭緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，維持1 min左右；然后保持頭部角度快速坐起，靜坐2 min左右，癥狀明顯減輕后再重復(fù)手法2次。

3.1.2 前庭神經(jīng)顱外段病變

范師指出：前庭神經(jīng)炎的病因尚不能明確，多與呼吸道致病菌和Ⅰ型帶狀皰疹病毒感染有關(guān)。臨床常見的單側(cè)前庭神經(jīng)炎分為急性型(表現(xiàn)為急性發(fā)作性眩暈和平衡障礙)和慢性型(表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作眩暈或持續(xù)性頭暈，陣發(fā)性加重，無聽覺及其他他腦神經(jīng)的癥狀和體征)。范師發(fā)現(xiàn)，約50%的患者眩暈發(fā)作前有感冒或呼吸道感染病史，認為此時機體風(fēng)熱表證未解，郁熱于內(nèi)，壅于上焦，發(fā)于耳部，在給予西藥抗感染治療后，可選用普濟消毒飲以清熱解毒，疏風(fēng)散邪。若眩暈遷延不愈，機體則由實證轉(zhuǎn)為虛證，兼有相火，虛火上炎耳絡(luò)，而發(fā)眩暈，可給予當(dāng)歸六黃湯以滋陰清熱。

3.2 中樞性眩暈

范師指出：中樞性眩暈病因為腦動脈供血不足，導(dǎo)致聽動脈缺血，造成前庭神經(jīng)核上部位損傷。治療首先采用常規(guī)活血化瘀藥物改善腦部供血不足，若治療后仍見眩暈，可采用針灸用來恢復(fù)神經(jīng)功能。范師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，選取患者雙側(cè)暈聽區(qū)，在耳尖直上1.5 cm、向后2 cm處，以40 mm毫針刺入25～30 mm，并捻轉(zhuǎn)200轉(zhuǎn)/min，每次3 min，留針囑患者輕微活動使其誘發(fā)眩暈，此時多數(shù)患者眩暈明顯減輕，遂重復(fù)行針1次，留針囑患者活動度增加，多數(shù)患者癥狀好轉(zhuǎn)。范師多年臨床經(jīng)驗證實：此法立竿見影，效如桴鼓。并強調(diào)針刺手法關(guān)鍵在于保持200轉(zhuǎn)/min強刺激量，以確保刺激作用到達病所，可留針超過24 h，效果更佳。臨床中可有部分患者治療后第2天仍有眩暈癥狀，但大暈已止，小暈尚有，可繼續(xù)針刺治療2～3 d，直至癥狀全無。部分患者在針刺治療后由眩暈期轉(zhuǎn)為頭暈期，此時范師配伍百會、四神聰、神門(雙側(cè))、合谷(雙側(cè))治療，針刺后配合中藥湯劑口服以鞏固療效。若患者眩暈伴頭目脹痛，口苦，情緒急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)者，屬肝陽上亢證，給予天麻鉤藤飲加減；伴頭重昏蒙，胸悶惡心，嘔吐痰涎，苔白膩，脈濡滑，屬痰濕中阻證，給予半夏白術(shù)天麻湯加減；伴頭痛，失眠健忘，心悸，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脈澀或細澀，屬瘀血阻竅證，給予通竅活血湯加減。

4 病案舉例

患者 女，56歲，2013年3月2日初診?；颊?0 d前晨起后發(fā)有眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，不能站立，伴耳鳴，入睡困難，多夢、心煩、易怒。曾給予西藥改善腦部血液循環(huán)，治療10 d后癥狀未見好轉(zhuǎn)。由家屬攙扶步入門診。體格檢查見舌紅苔黃膩，脈數(shù)。范師辨其為眩暈，證屬肝火上亢證，采用針?biāo)幗Y(jié)合的方法治之。選取患者雙側(cè)耳尖直上1.5 cm、向后2 cm處，取40 mm毫針刺入30 mm，以200轉(zhuǎn)/min捻轉(zhuǎn)3 min，留針囑患者輕微活動后，視物旋轉(zhuǎn)消失，可自行站立，但仍需攙扶行走。重復(fù)行針手法1次，留針囑患者活動度增加，遂癥狀消失，患者自立步出病房。治療給予天麻鉤藤飲，處方：鉤藤12 g，天麻9 g，石決明(先煎)30 g，桑葉12 g，生地黃15 g，石菖蒲12 g，茯苓12 g，甘草6 g。服藥3劑，諸癥消除。隨訪半年，未復(fù)發(fā)。

5 小 結(jié)

范師在多年的臨床經(jīng)驗中，師古不泥古，將中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合運用，思考縝密，剖理深入，辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)。范師的臨證經(jīng)驗：首先運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、生化檢查和影像學(xué)檢查，通過仔細查體，分析病程發(fā)展，繼而辨清眩暈類型；再據(jù)此運用中藥湯劑標(biāo)本兼治，扶正祛邪，或通過手法復(fù)位快速改善患者眩暈癥狀，必要時可以發(fā)揮針灸治療特色優(yōu)勢，提高療效，緩解病患痛苦。