董智強(qiáng)

肝門部膽管癌占膽管癌的58% ～75%，是膽管腫瘤中最多見、最難處理的膽管與肝臟結(jié)合部的腫瘤。在肝門部膽管癌的治療方法中，根治性切除是獲得長期生存最重要的治療。在除外根治切除范圍以外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)上，能否保證根治性切除術(shù)后剩余的肝臟的功能狀況可以滿足術(shù)后機(jī)體的需要。收集2010年6月至2012年6月我院收治的肝門膽管癌患者48例，行手術(shù)治療方法進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肝門膽管癌患者48例，其中男38例，女10例，年齡21～68歲，平均52歲。臨床表現(xiàn)黃疸32例，膽管炎12例，腹部包塊4例，并伴有不同程度的肝內(nèi)膽管結(jié)石。經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合腫瘤標(biāo)志物 CA19-9檢查，按Bismuth分型［1］，Ⅰ型2 例，Ⅱ型6 例，Ⅲa型12例、Ⅲb型10 例，Ⅳ型8例。

1.2 方法 手術(shù)切除是主要的治療手段，對(duì)上1/3段膽管癌，早期者可在切除腫瘤后行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，癌腫位置較高者，還需切除肝門部的肝組織。對(duì)中1/3段膽管癌屬早期者亦可切除腫瘤后行膽管空腸吻合術(shù)。對(duì)下1/3段膽管癌，早期可行胰十二指腸切除術(shù)［1］。對(duì)于已不宜手術(shù)治療的患者，可行PTCD以引流膽汁，緩解癥狀。

2 結(jié)果

經(jīng)治療肝門部膽管癌手術(shù)切除36例，姑息性切除12例。高分化腺癌18例，中分化腺癌8例，低分化腺癌10例。術(shù)后并發(fā)膽瘺8例，膈下感染2例，一過性腹水1例，經(jīng)非手術(shù)治療后全部好轉(zhuǎn)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率22.9%。腫瘤切除較徹底的1年和3年生存率分別為90%和40%，而姑息切除的僅分別為55%和10%。

3 討論

肝門部膽管癌一直被認(rèn)為是難治性疾病。通常的肝門部膽管癌手術(shù)能達(dá)到根治性切除者尚屬少數(shù)。因此，真正得到治愈的只是極少數(shù)的早期患者;對(duì)大多數(shù)患者，手術(shù)只能達(dá)到較少并發(fā)癥、較低死亡率和延長生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量的目的。術(shù)前手術(shù)切除可能性的判斷，有助于手術(shù)病例的選擇。從局部情況看，影響切除可能性的因素主要是肝內(nèi)膽管受侵的深度，即腫瘤的近端達(dá)到幾級(jí)膽管，門靜脈和/或肝動(dòng)脈有無受累［2］。對(duì)于能切除的病例，應(yīng)行剖腹探查。對(duì)于不能切除的病例，應(yīng)行姑息性治療。因?yàn)槠矢固讲榘l(fā)現(xiàn)的腫瘤范圍，往往比術(shù)前影像診斷的范圍大。因此，術(shù)前判斷可切除的病例，手術(shù)中亦可能切不掉。

無論是切除，還是姑息治療，擴(kuò)張的膽管都為外科操作提供了方便。先切斷肝圓韌帶，將其用力上提，使肝臟下移。然后切斷肝方葉和左外側(cè)葉間的肝橋組織。利用暴露肝門部膽管的一種或幾種方法聯(lián)合應(yīng)用，將肝門部擴(kuò)張的膽管顯露出來。早點(diǎn)切斷并上提膽總管將其翻轉(zhuǎn)上提，在腫瘤的后方，肝動(dòng)脈和門靜脈的前方進(jìn)行解剖，使肝動(dòng)脈和門靜脈骨骼化。這確實(shí)是一個(gè)有效的方法［3］。如果已經(jīng)將肝門部擴(kuò)張的膽管解剖出來，在已有退路的情況下，再切斷膽總管，則更安全。先斷左肝管，后斷右肝管，因?yàn)樽蟾喂茉诟瓮獠糠珠L，而右肝管則短，因此，先斷左肝管較易。將左肝管顯露出來之后，先縫合牽引線，然后切斷，取一小塊近端膽管組織送病理學(xué)檢查，確認(rèn)斷緣是否切干凈。將切斷的左肝管連同腫瘤翻向右側(cè)，繼續(xù)解剖右肝管。用牽引線標(biāo)志后，切斷右肝管。取一小塊右肝管近端膽管組織送病理學(xué)檢查，移除標(biāo)本。在此解剖過程中，要注意右肝管和尾葉膽管在肝門部的變異。腫瘤切除之后，可能是2個(gè)膽管斷端，但更常見的是3個(gè)、4個(gè)或5個(gè)。需將相鄰的膽管縫合在一起，形成一個(gè)大口，以利膽腸吻合的操作。

肝門部膽管癌在手術(shù)切除治療上雖然得到較大的進(jìn)展，但存在的困難仍很多。由于真正能達(dá)到根治性切除的病例很少，所以對(duì)結(jié)果的判定主要是延長患者的生存時(shí)間和改善生活質(zhì)量兩方面。個(gè)別作者認(rèn)為肝門部膽管癌依當(dāng)前的手術(shù)方法切除后，腫瘤復(fù)發(fā)是難以避免的。肝門部膽管癌患者經(jīng)手術(shù)切除腫瘤后，只有很少數(shù)的患者能長期存活，雖然大多數(shù)患者，日后仍不免死于腫瘤復(fù)發(fā)，但其生存期間內(nèi)，生活質(zhì)量有明顯改善。

［1］ 黃志強(qiáng).肝門部膽管癌外科治療面臨的問題與出路.中華外科雜志，2004，21(7):773-775.

［2］ 許戈良.肝門部膽管癌的手術(shù)治療.中華消化外科雜志，2010，9(3):171-173.

［3］ 何振飛.肝門部膽管癌18例臨床分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(32):6-7.