李 虹

(北京市朝陽區(qū)婦兒醫(yī)院，北京 100021)

藥學服務(PC)的發(fā)展主要經(jīng)歷了3個階段:即初級階段，以藥品供應、調(diào)配、柜臺式服務為中心的傳統(tǒng)藥學階段;發(fā)展階段，以促進合理用藥為目標，藥師參與臨床用藥，與醫(yī)師、護士共同組成治療團隊的臨床藥學階段;高級階段，以人為中心，強調(diào)改善患者生命質(zhì)量的全程化藥學服務階段[1]。全程化藥學服務反映了現(xiàn)代醫(yī)學藥學服務模式和健康的新理念，是時代賦予藥師的使命，也是社會發(fā)展和藥學技術(shù)進步的結(jié)果。

1 新理念

藥學服務是Hepler等[2]在20世紀90年代提出的，是藥師圍繞改善和提高人類生存質(zhì)量這一理想目標，運用藥學專業(yè)知識向公眾提供直接、負責任、與藥物治療有關(guān)的服務，不僅服務于治療性、預防性、保健性用藥，還服務于疾病的預防，身體、心理健康的指導，正確生活方式的引導、干預和改變等。美國醫(yī)院藥師學會對藥學服務的實施給予了明確的解釋，包含5個要素:藥學服務是強調(diào)與藥物有關(guān)的服務，包括藥物的選擇、劑型、給藥途徑和給藥方法，以及藥物治療監(jiān)測、藥物相關(guān)信息的提供和個別患者的咨詢;藥學服務是全程化服務，是一個群體(即藥師)對另一個群體(即公眾)的關(guān)懷和責任，體現(xiàn)的是團隊合作，包括醫(yī)學、護理和藥學的服務;藥學服務必須要落實在治療結(jié)果上，通過藥學服務，達到預定的治療目標;藥學服務注重患者的根本利益和長遠利益，即改善患者的生命質(zhì)量;實踐藥學服務須由有責任心和專業(yè)能力的藥師承擔，承諾對患者的藥物治療結(jié)果負責[3]。以人為中心的藥學服務已成為全球藥師共同追求的目標，實施全程化藥學服務是適應時代、社會經(jīng)濟發(fā)展的必然要求。

2 發(fā)展背景

2.1 人類疾病譜的變化是實施藥學服務的前提

隨著各類慢性疾病患病率的逐漸上升，人類疾病譜發(fā)生了較大改變，如心血管病、代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等與器官衰老相關(guān)的疾病，成為常見病和多發(fā)病。我國公布的前3位死亡原因依次為心血管病、惡性腫瘤和腦血管病，占67.7%。這些因素導致越來越多的人群長期依賴于藥物治療，如何有效、安全、經(jīng)濟地使用藥物，需要藥師給予科學的用藥指導。

2.2 社會公眾的迫切需要是實施藥學服務的基礎

大量新藥的問世和使用，導致用藥復雜性越來越高，藥品不良反應的發(fā)生率顯著提高，隨之引起的社會問題也越來越多。加之藥物的濫用和誤用，使藥物已不單是治療疾病的一種手段，也將成為一種致病因素。據(jù)統(tǒng)計，美國每年至少有150萬名患者因可預防的藥物不良事件而受到傷害，因藥源性損害而死亡的病例每年約10萬;在我國，每年因藥品不良反應住院的有250多萬人，有19.2萬人死于藥源性疾病，發(fā)生率高達30%。另外，我國大約有2 000萬聾啞人，其中60%～80%與不合理使用抗生素有關(guān)。大力提倡合理用藥，減少不良反應，避免大多數(shù)藥源性疾病的發(fā)生，是整個社會對藥學服務的迫切要求。

2.3 藥學學科的發(fā)展為藥學服務奠定了理論基礎

藥學與臨床醫(yī)學、護理學并稱為現(xiàn)代藥物治療模式的三大支柱。藥物治療學、藥物經(jīng)濟學、生物藥劑學、藥學信息學以及相關(guān)學科如生物技術(shù)、信息技術(shù)等學科的發(fā)展，為藥學服務奠定了理論基礎。藥物治療學對藥物作用機制和靶位作了充分闡明，藥學信息對合理用藥進行了解釋和設計，藥物經(jīng)濟學對藥物治療方案的成本與效果作了比較和選擇，循證醫(yī)學為研究藥物療效、不良反應的發(fā)生等提供重要依據(jù)。

2.4 藥品分類管理制度的建立為實施藥學服務提供了制度保障

1951年，美國國會通過了“食品藥品化妝品法”修正案，規(guī)定了處方藥與非處方藥的分類標準，在世界上首創(chuàng)藥品分類管理體制。我國于1999年7月2日頒布了《處方藥與非處方藥的分類管理暫行辦法》，又相繼頒布《國家非處方藥目錄》第1～6批名單，并建立了一整套管理法規(guī)。藥品分類管理制度的確立、深化和非處方藥的合理使用，使藥師在自我藥療中所起的作用更加突出。

2.5 藥師素質(zhì)的提高為實施藥學服務提供了技術(shù)保障

藥師是藥學服務實施成功與否的關(guān)鍵，藥師結(jié)合臨床藥學知識，豐富和發(fā)展必要的技能素質(zhì)，包括識別、解決和預防與藥物有關(guān)的問題，將基礎護理和藥物治療作為一個整體，來評估藥學服務的每一個過程，為實施和不斷提高藥學服務水平提供重要的技術(shù)支持，以保障公眾用藥的安全有效、經(jīng)濟合理[4]。

2.6 執(zhí)業(yè)藥師隊伍是實施藥學服務的生力軍

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，在1999年執(zhí)業(yè)藥師的執(zhí)業(yè)范圍擴大到藥品的使用領域。為了適應這一變化，執(zhí)業(yè)藥師的考試標準也隨之不斷完善與提高，在考試中逐漸加強了對藥學實踐技能和綜合應用知識能力的要求，為開展藥學服務創(chuàng)造了條件。

3 服務的要求和特點

藥學服務圍繞公眾健康這一目標切實地為服務對象解決問題，發(fā)現(xiàn)和預防與藥物治療相關(guān)的潛在問題、解決實際存在的問題，以提高藥物治療效果。為此，藥學服務必須符合高質(zhì)、高效、易得、連續(xù)等要求。作為一種全新的服務理念，藥學服務不限場所，不限藥物治療的時段，不論住院患者、門診患者或急診患者，不論是預防、治療期間或康復期間，不論是在醫(yī)院藥房或社區(qū)藥房，服務都要直接面向需要服務的患者，貫穿于整個用藥過程，滲透于醫(yī)療保健行為的各個方面。當住院患者出院后，藥學服務仍在繼續(xù)，其實施者由醫(yī)院藥師轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)藥師[5]。因此，藥學服務具備以下特點:

藥物治療性服務:藥學服務要求藥師不僅要提供合格的藥品，更重要的是關(guān)注疾病的合理治療，要對疾病治療過程進行決策，包括藥品的選擇、劑量的確定、給藥方法的優(yōu)化、治療效果的評估等，同時還包括提供人文關(guān)懷，以實現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟、適宜的藥物治療。

主動性服務:藥學服務強調(diào)對患者健康的關(guān)注和責任，將以往被動性的按處方發(fā)藥的服務方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)自內(nèi)心、負責任、主動的全程化服務。

預期目標性服務:藥學服務的預期目標明確，包括預防疾病，治愈疾病，消除或減輕癥狀，阻止或延緩病程，提高公眾生活質(zhì)量。

藥師承擔了更高的社會責任:公眾將藥物治療托付給藥師，藥師接受委托并承擔責任，協(xié)助醫(yī)師或者患者制訂并監(jiān)督落實藥物治療計劃，以保證取得預期結(jié)果。藥師需要傾注身心，直接對藥物治療結(jié)果負責，同時藥師需要得到社會更多的關(guān)注和更廣泛的認可，更切實的政策支持和權(quán)益保護[6]。

藥學服務與臨床藥學相互依存:藥學服務不是臨床藥學的代名詞，是在成功開展臨床藥學活動的基礎上進一步發(fā)展起來的一個全新的服務模式。臨床藥學是藥學服務發(fā)展的基礎，是實施藥學服務的必經(jīng)之路，沒有臨床藥學，便不能準確評價藥物的必要性、有效性及安全性;藥學服務則為臨床藥學提供獨特、專業(yè)的實踐及“以人為本”的理念和服務模式。

4 服務的內(nèi)容

4.1 處方調(diào)劑

藥學服務的核心是要求藥師直接面向患者，對患者的藥物治療負責;調(diào)劑則是藥師直接面向患者的工作，提供正確的處方審核、調(diào)配、復核、發(fā)藥并提供用藥指導，是藥物治療最基礎的保證，也是藥師所有工作中最重要的內(nèi)容，是聯(lián)系、溝通醫(yī)、藥、患的紐帶。但隨著藥師工作的轉(zhuǎn)型，調(diào)劑工作也要由“具體操作經(jīng)驗服務型”向“藥學知識技術(shù)服務型”轉(zhuǎn)變。

4.2 參與臨床藥物治療

藥學服務要求藥師在藥物治療過程中為患者爭取最好的治療結(jié)果，為患者提供全程化的藥學服務。藥師積極參與藥物治療過程，運用其藥物知識和專業(yè)特長，以及所掌握的最新藥物信息和藥物檢測手段，與臨床醫(yī)師和護士一起，把醫(yī)學、藥學、護理學有機地結(jié)合在一起，以疾病為綱，結(jié)合病因和臨床發(fā)展過程，研究藥物合理應用的策略和技巧，制訂和實施合理的個體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果和最低的治療風險。多項研究結(jié)果表明，標準化的藥學服務可增強藥物治療效果，降低不良反應的發(fā)生率[7－9]。

4.3 藥物治療監(jiān)測

在藥代動力學原理指導下，應用現(xiàn)代先進的分析技術(shù)進行藥物監(jiān)測，監(jiān)測患者用藥全過程，分析藥代動力學參數(shù)，是藥物治療發(fā)展的必然趨勢，也是藥師參與臨床藥物治療、提供藥學服務的重要方式和途徑。

4.4 藥物利用研究和評價

藥物利用研究和評價是對全社會的藥品市場、供給、處方及其使用進行研究，重點研究藥物引起的醫(yī)藥、社會和經(jīng)濟后果，以及各種藥物和非藥物因素對藥物利用的影響，以便從醫(yī)療方面評價藥物的治療效果及從社會、經(jīng)濟等方面評價其合理性，以期獲得最大的社會、經(jīng)濟效益。

4.5 藥品不良反應監(jiān)測和報告

藥品不良反應的監(jiān)測和報告是把分散的不良反應、病例資料匯集起來，并進行因果關(guān)系的分析和評價。目的是及時發(fā)現(xiàn)、正確認識不良反應，及時采取及相應的防治措施，保證不良反應信息渠道暢通和準確，保證科學決策，發(fā)揮藥品不良反應監(jiān)測工作的“預警”作用。

4.6 藥學信息服務

提供藥學服務、保證藥物治療的合理性，須及時掌握大量最新的藥物信息。提供信息服務是藥學服務的關(guān)鍵，藥師在提供藥學服務時應經(jīng)常收集、整理國內(nèi)外藥物治療方面的進展和經(jīng)驗總結(jié)等藥學信息，以便針對藥物治療過程中的問題，提供藥學信息服務。

4.7 參與健康教育

健康教育是指醫(yī)務人員通過有計劃、有目的的教育活動，向人們介紹健康知識，進行健康指導，促使人們自覺地實行有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康，提高生命質(zhì)量。

5 藥學服務在我國的發(fā)展

目前，我國藥學服務的發(fā)展處于初級階段和發(fā)展階段。在大部分三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院，已開展了面向住院患者、貫穿住院過程的臨床PC。用藥前，藥師對患者進行用藥宣傳和必要的教育，提供涉及與藥物有關(guān)知識。治療中，告知患者按時用藥的必要性和重要性，提高患者的用藥依從性;同時向患者提供有關(guān)藥物的信息，如藥品性質(zhì)、預期目標及可能面臨的風險。

對于全程化藥學服務在我國的發(fā)展，還需要加大認知、關(guān)注和推進的力度。從理論到實踐，影響因素還很多，如:有待完全接受和系統(tǒng)研究藥學服務的新理念，并將該理念與國內(nèi)的實際相結(jié)合，特別需要在發(fā)展和創(chuàng)新方面有所作為;公眾對藥學服務的認識有很大的局限性，認為只有在醫(yī)療機構(gòu)才能開展藥學服務;仍需探索并形成適應不同對象的藥學服務工作模式(如社區(qū))，建設具有指導性和規(guī)范性的藥學服務工作規(guī)范和評價標準;對藥學信息在實施藥學服務中的重要地位認識不充分，缺乏適合工作需求的藥學信息支持系統(tǒng)和其他配套技術(shù)手段;現(xiàn)有的藥師隊伍須在專業(yè)、知識、理念、技巧等方面進一步加強，才能夠適應全程化藥學服務的基本要求;缺乏具有專業(yè)基礎、適合開展藥學服務工作的藥學人才的教育模式及相應的人才培養(yǎng)模式;醫(yī)療機構(gòu)缺乏有力的政策支持和相對完善的管理體系及配套措施，藥師的作用和積極性尚未被充分調(diào)動，社區(qū)藥房的藥師差距更大。

[1]趙春杰.藥師應如何進行藥學服務[N].中國醫(yī)藥報，2010－08－30(A08).

[2]Hepler CD，Strand LM.Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care[J].Am J Hosp Pharm，1990，47(3):533 － 543.

[3]陳盛新，蒯麗萍，舒麗芯.藥學服務的哲學思想與實施模式[J].藥學實踐雜志，2007，25(4):268 －272.

[4]Silva － Castro MM，Tuneu I Valls L，F(xiàn)aus MJ.Systematic review of the implementation and evaluation of pharmaceutical care in hospitalized patients[J].Farm Hosp，2010，34(3):106 － 124.

[5]胡晉紅，蔡 溱，孫華君.藥學服務與全程化藥學服務[J].藥學服務與研究，2008，8(3):161－165.

[6]沈英華.藥學服務的探討[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3(7):70.

[7]Aguiar PM，Balisa － Rocha BJ，Brito Gde C，et al.Pharmaceutical care in hypertensive patients:a systematic literature review[J].Res Social Adm Pharm，2012，8(5):383 －396.

[8]Obreli－ Neto PR，Guidoni CM，de Oliveira Baldoni A，et al.Effect of a 36－month pharmaceutical care program on pharmacotherapy adherence in elderly diabetic and hypertensive patients[J].Int J Clin Pharm，2011，33(4):642－649.

[9]Schr?der S，Martus P，Odin P，et al.Impact of community pharmaceutical care on patient health and quality of drug treatment in Parkinson's disease[J].Int J Clin Pharm，2012，34(5):746 －756.