尚瑩瑩，黃天生，肖定洪

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海201800)

糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP)是無機械性腸梗阻存在的，以胃動力障礙和排空延遲為主要表現的糖尿病慢性并發(fā)癥。據國內外資料統(tǒng)計，50%～76%的糖尿病患者并發(fā)胃輕癱［1］。其臨床主要癥狀為早飽、餐后飽脹、反復呃逆、惡心、發(fā)作性干嘔或嘔吐、厭食等癥狀。

1 理論研究

1.1 病因病機研究

中醫(yī)學尚無糖尿病胃輕癱的病名，但根據其臨床癥狀特點，古代醫(yī)籍中依稀可見敘述。如《赤水玄珠》記載：“消渴……飲食減半，神色大瘁……不能食者必傳中滿鼓脹?！彼摗爸袧M”與DGP關系密切。目前，多根據臨床癥狀特點，將其歸屬于中醫(yī)學“痞滿”“嘔吐”“反胃”范疇。《脾胃論》曰：“嘔吐噦皆屬脾胃虛弱，或寒熱所侵，或飲食所傷，致氣上逆而食不得下?！薄兜は姆ā吩唬骸坝兄袣馓撊?，不能運化精微為痞者，有飲食痰飲不能施化為痞者。”《圣濟總錄·消渴門》曰：“能食者，末傳腦疽背;不能食者，末傳中滿臌脹?！薄峨s病源流犀燭·腫脹》亦曰：“痞滿，脾病也。本由脾氣虛，及氣郁不能運行，心下痞塞脹滿，故有中氣不足，不能運化而成者?！薄渡褶r本草經疏》曰：“痞氣屬脾氣虛及氣郁所致?！闭J為本病是由于消渴病程日久，耗傷脾胃，運化無力，升降失常，痰濕食滯中焦，氣機不利所致。

現代醫(yī)家對DGP的病因病機認識尚不統(tǒng)一。張國順［2］認為：久病陰損及陽，致氣血陰陽俱虛，可產生食滯、氣滯、痰阻、血瘀等病理產物，以致胃氣上逆，繼而產生各種臨床癥狀，屬虛實兼雜證。武翠凡等［3］認為：脾虛不能正常運化、升清、散精，水谷精微和水濕不布而停于中焦，致脾胃升降失調、中焦氣機郁滯，甚或阻礙氣血津液的運行，釀生痰濁、瘀血等。王瑞麗［4］認為：本病病機為消渴病變日久，損傷脾胃，脾胃虛弱，氣血生化不足，脾升胃降功能失常，中焦氣機阻滯，升降失和，以致虛實夾雜諸證。曾紅文等［5］認為：由于消渴日久，陰損及陽，氣陰兩傷，脾胃虧虛，升降失常，運化無力，內生痰濁，瘀阻脈絡而成，本病病位在脾胃，病性總歸本虛(氣陰兩虛)標實(痰瘀阻滯)，病機為中焦氣機失調、脾胃升降失司。

在古代醫(yī)家研究的基礎上，結合現代醫(yī)家對DGP的理論研究和多年臨床經驗，筆者認為：糖尿病的發(fā)生以陰虛燥熱為本，病程日久，損及脾胃，脾胃虛弱，氣機升降失司，氣滯于中焦，從而產生痰濁、瘀血、濕阻、食滯等病理產物。

1.2 中醫(yī)證候研究

梁幼雅等［6］分析了146例DGP患者，發(fā)現DGP的證候分為脾虛兼證型和胃陰虛兼證型2種，但以前者為主。韓達偉等［7］將DGP分為脾胃氣虛型、胃陰虧虛型和濕熱中阻型進行辨證治療。于豐彥等［8］將DGP分為肝胃不和、胃熱津傷、脾胃虛弱3種證型，檢測患者空腹血漿胃動素、胃泌素和胃排空功能，結果發(fā)現：DGP患者中醫(yī)證型不同，胃動力功能障礙程度不一，胃動素和胃泌素水平在某種程度上影響著中醫(yī)證型的變化。

臨床療效是中醫(yī)賴以生存和發(fā)展的基礎，而療效的提高離不開中醫(yī)辨證。辨證論治是中醫(yī)藥治療的一大特點，是中醫(yī)藥治療的精華，可見，正確的辨證在DGP的中醫(yī)治療中有著十分重要的意義。本病目前還沒有一個統(tǒng)一、公認的中醫(yī)辨證分型方法和標準，臨床研究多根據臨床經驗來辨證分型和遣方用藥。利用現代多元統(tǒng)計方法規(guī)范DGP中醫(yī)證候，制定中醫(yī)證候標準，意義重大。

2 臨床研究

2.1 中藥治療

2.1.1 辨證分型治療

高志揚［9］將DGP分為4型進行辨證治療：①脾胃氣虛型，治宜健脾運脾、升清益氣，方用參苓白術散加減;②氣陰兩虛型，治宜益氣養(yǎng)胃、生津和中，方用生脈散合麥門冬湯加減;③痰濕中阻型，治宜實脾祛痰、除濕降逆，方用參苓白術散合小半夏湯加減;④氣機郁滯型，治宜扶脾疏肝、理氣和胃，方用小柴胡湯合痛瀉要方加減。周萌［10］將DGP分6個證型進行辨證治療：①脾胃虛弱證，治宜補氣健脾、升清降濁，方用補中益氣湯加減;②肝郁氣滯證，治宜疏肝理氣、健脾和胃，方用柴胡疏肝散加減;③胃陰不足證，治宜滋水涵木、和胃降逆，方用一貫煎加味;④飲食停滯證，治宜消食和胃、行氣消痞，方用保和丸加減;⑤氣滯血瘀證，治宜疏肝理氣、活血化瘀，方用血府逐瘀湯;⑥氣虛陽微證，治宜溫補脾胃，方用補氣運脾湯加減。劉志勤等［11］將DGP辨證分為4型：①飲食停滯型，方用保和丸加味;②脾胃虛寒型，方用香砂六君子加味;③肝氣犯胃型，方選四逆散合半夏厚樸湯;④胃陰不足型，方用麥門冬湯合增液湯加減。同時控制血糖。趙煥香［12］將DGP分脾虛食滯、脾虛氣滯、脾虛濕困、脾虛氣弱4型論治，治本采用醒脾運脾法，治標采用消食化滯法，療效滿意。

2.1.2 經方加減治療

高云峰［13］采用半夏瀉心湯合四逆散加味治療DGP，治療組35例中顯效21例，好轉10例，無效4例，有效率占88.6%。董萍［14］采用半夏瀉心湯治療DGP 31例，對照組選用多潘立酮，治療組有效率占90.32%，對照組有效率占63.33%，兩組對比，差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。張文彩［15］采用半夏瀉心湯治療DGP 38例，有效率占97.8%。曾凌文［16］采用枳術丸加味治療DGP 78例，有效率占94.9%。李明煜［17］采用小柴胡湯加減調肝和胃治療DGP，癥狀改善明顯。蔡錦蓮等［18］采用四逆散治療DGP亦取得了良好效果。袁瞳［19］以半夏厚樸湯為主方辨證加減治療DGP，對照組選用多潘立酮，治療組有效率占89.47%，對照組有效率占68.42%，兩組對比，差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.1.3 單方治療

孫維峰等［20］認為：本病的基本病機為中氣虛弱、脾胃升降失調，給予升降散治療，共治療3l例，療效明顯。駱天炯等［21］采用青陳合劑治療脾虛氣滯型 DGP，有效率占93.33%。黃天生等［22］采用健脾固本和胃方治療 DGP 30例，有效率占91.33%，對血糖及糖化血紅蛋白無顯著影響。陳晚嬌等［23］采用枳術寬中膠囊治療DGP 30例，治療組有效率占90.0%，對照組選用氯波比利，有效率占66.7%，兩組對比，差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。張眾［24］采用升清降逆湯治療DGP 48例，有效率占93.75%，能夠改善胃排空。劉鵬程等［25］采用升陽益胃湯治療DGP 32例，在改善單個臨床癥狀腹脹、早飽、厭食、惡心、嘔吐的有效率分別占75.9%、84.1%、88.5%、84.3%、96.4%，治療前后胃動素升高，均較對照組莫沙必利差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明升陽益胃湯具有促進DGP患者分泌胃腸激素的作用，從而改善患者胃腸動力。

2.2 中醫(yī)非藥物療法

吳湘等［26］通過36例DGP臨床觀察，針刺患者足三里穴可使DGP患者胃動力學和胃腸激素含量發(fā)生變化，改善胃運動功能。張繼紅等［27］采用芒針深刺中脘穴為主治療DGP，臨床有效率占93.3%，認為該法通過調整胃壁的植物神經功能，起到治療作用。王玲等［28］通過35例DGP臨床觀察發(fā)現：針灸任脈經穴能夠促進胃排空，降低血糖。張英澤等［29］通過胃俞注射甲鈷胺注射液治療DGP 60例，治療組有效率占93.3%，對照組有效率占68.3%，兩組對比，差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。沈黎等［30］采用針刺合穴位敷貼治療DGP 30例，療效明顯優(yōu)于多潘立酮組。張愛軍等［31］通過電穴位刺激合并紅花注射液離子導入治療DGP 48例，對照組選用西沙必利，治療2周后發(fā)現，治療組在改善消化不良癥狀和改善胃排空時間方面優(yōu)于對照組(P＜0.05)。孫洪翼［32］采用耳穴貼壓結合足底艾灸治療DGP 35例，臨床有效率占94.29%，該方法操作方便，不良反應少，痛苦小，患者易于接受。

2.3 針藥結合

連春雪等［33］認為：本病病位在脾胃肝，病機為肝郁脾虛、胃失和降，治宜疏肝健脾、和胃除滿，采用針刺中脘、內關、足三里等穴位聯合六君子湯加減治療DGP，療效明顯。王福銀等［34］采用紅霉素注射液、甲氧氯普胺、替加色羅三聯應用聯合針灸天樞、足三里治療DGP，有助于DGP患者的胃排空，改善胃部微循環(huán)狀態(tài)，兩種療法相結合產生“疊加”顯著效應。劉兵［35］選用中脘、內關、足三里、天樞、上下巨虛穴位進行電針刺激聯合多潘立酮口服治療DGP，在選用脾胃經腧穴基礎上，采用特定穴治療本病，調整脾胃氣機，行氣通絡，臨床療效明顯。蘇文博等［36］自擬調胃湯聯合針灸雙側足三里、三陰交、太溪、中脘治療DGP 52例，療效明顯。蔡艷麗等［37］采用鹽酸甲氧氯普胺注射液、甲鈷胺注射液雙側足三里穴位注射聯合中藥湯劑辨證治療DGP36例，通過使少量的藥液對穴位產生長時間的滲透刺激作用外，還可發(fā)揮藥物的緩釋治療作用，從而達到了較高的有效率。

3 展望

綜上所述，中醫(yī)藥無論是辨證論治，還是固定方劑加減治療DGP都具有一定的臨床療效，與西藥相比，優(yōu)勢療效顯著。目前，DGP的研究亦存在以下問題：①臨床研究多采用中醫(yī)證候學療效判定標準進行臨床療效評價，所得結論主觀性強，需從胃腸激素、胃排空功能等多角度客觀指標進行評價。②中醫(yī)藥治療療程多為1個月，DGP多為慢性病程，若能延長治療療程，進行臨床觀察，療效可能更加明顯。③治療方法多為單一藥物，或單一非藥物療法為主，聯合治療的研究較少。若能聯合多種傳統(tǒng)醫(yī)學療法，可真正體現中醫(yī)藥的“簡、便、驗、廉”特點，推廣中醫(yī)藥傳統(tǒng)診療技術。④辨證論治是中醫(yī)藥治療的一大特色，目前臨床研究中缺乏中醫(yī)證型的規(guī)范研究，利用現代統(tǒng)計技術進行中醫(yī)證型研究，使其辨證論治更加規(guī)范，從而提高中醫(yī)藥臨床療效，這應成為今后DGP臨床研究方向的一個重點。

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