黃金寶

(平輿縣中醫(yī)院，河南平輿 463400)

心肌細(xì)胞的壞死、凋亡和心肌重塑是慢性心力衰竭(chronic heartfailure，CHF)的重要病理改變過(guò)程。目前，中藥在提高患者的長(zhǎng)期生存質(zhì)量、減輕心肌細(xì)胞壞死凋亡，以及心肌重塑等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。2009年6月—2012年6月，筆者采用自擬溫腎養(yǎng)心方聯(lián)合西藥治療CHF 50例，以觀察溫腎養(yǎng)心方對(duì)CHF患者血清NO、JAK-1水平的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院心內(nèi)科住院的CHF患者100例，采用隨機(jī)對(duì)照法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組50例，其中男32例，女18例;年齡平均(61．20±11．35)歲;病程平均(3．88 ±1．13)a;原發(fā)病為冠心病23例，風(fēng)濕性心臟病11例，原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病5例，肺心病11例。對(duì)照組50例，其中男33例，女17 例;年齡平均(60．31 ±10．87)歲;病程平均(3．75 ±1．03)a;原發(fā)病為冠心病22例，風(fēng)濕性心臟病12例，原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病6例，肺心病10例。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷按照文獻(xiàn)［1］中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］，辨證為心腎陽(yáng)虛、痰瘀互結(jié)證。

3 治療方法

對(duì)照組采用單純西醫(yī)治療，按照《慢性收縮性心力衰竭治療建議》［3］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，以 ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑、用或不用地高辛為治療方法。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用溫腎養(yǎng)心方，藥物組成：人參 10 g，黃芪30 g，制附子 10 g，淫羊藿 30 g，巴戟天30 g，半夏10 g，薤白15 g，茯苓30 g，五味子30 g，當(dāng)歸 30 g，赤芍 20 g，紅花 15 g，川芎 30 g，地龍 30 g，炙甘草12 g。每日1劑，水煎，分2次服用。

兩組均以2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

4 觀測(cè)指標(biāo)

①證候積分，按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定;②CHF生活質(zhì)量，按照明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表(MLHFQ)［5］評(píng)定;③6分鐘步行距離(6 MWT)，按照 Peeters方法［5］測(cè)定;④左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);⑤血清一氧化氮(NO)、Junus激酶蛋白-1(JAK-1)水平，均采用雙抗體夾心酶標(biāo)免疫法(ELISA法)測(cè)定，試劑盒均購(gòu)自上海建成生物技術(shù)有限公司。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］標(biāo)準(zhǔn)。顯效：證候積分為0或減少≥70%。有效：證候積分減少30%～＜70%。無(wú)效：證候積分減少＜30%。證候積分積分較治療前升高。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0．05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 結(jié)果

7．1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng) Ridit分析，u=3．13，P ＜0．01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對(duì)比

7．2 兩組治療前后MLHFQ積分、6MWT、LVEF對(duì)比

見表2。

表2 兩組治療前后MLHFQ積分、6 MWT、LVEF對(duì)比 ±s

表2 兩組治療前后MLHFQ積分、6 MWT、LVEF對(duì)比 ±s

注：與同組治療前對(duì)比，＊＊ P＜0．01;與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P＜0．01。

組 別 例數(shù) 時(shí)間 MLHFQ積分/分6MWT/m LVEF/%治療組 50 治療前60．35 ±9．89 211．38 ±71．50 39．92 ±3．87治療后 33．70 ±7．80＊＊## 338．19 ±61．15＊＊## 58．36 ±6．20＊＊##對(duì)照組 50 治療前 59．85±9．07 211．75±72．79 39．36±3．71治療后 47．72 ±12．31＊＊ 250．55 ±60．28＊＊ 47．75 ±5．70＊＊

7．3 兩組治療前后血清NO、JAK-1水平對(duì)比

見表3。

表3 兩組治療前后血清NO、JAK-1水平對(duì)比±s

表3 兩組治療前后血清NO、JAK-1水平對(duì)比±s

注：與同組治療前對(duì)比，＊＊ P＜0．01;與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P＜0．01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 NO/(μmol·L-1) JAK-1/(pg·mL-1)治療組 50 治療前86．57 ±23．10 36．30 ±8．76治療后 51．35 ±17．11＊＊## 15．88 ±6．27＊＊##對(duì)照組 50 治療前 87．32±21．28 35．07±9．11治療后 72．21±21．02＊＊ 27．09 ±7．21＊＊

8 討論

CHF證屬中醫(yī)學(xué)“喘證”“水腫”“心悸”等范疇。該病是各種心肌疾病的共同轉(zhuǎn)歸，因其病程較長(zhǎng)，癥狀反復(fù)，是長(zhǎng)期氣血津液運(yùn)行失常的結(jié)果，故痰濁與瘀血是該病的基本病機(jī)改變。因此，活血化瘀、化痰利水是治療CHF的基本原則。然而究痰瘀之根源，卻責(zé)在心、腎兩臟：一者久病耗傷心氣，心氣不足，無(wú)力行血化水，則生痰瘀之患，出現(xiàn)心悸、胸悶、水腫諸癥;二者腎者水臟，主納氣，心病日久必?fù)p及腎，腎陽(yáng)不足，鼓動(dòng)無(wú)力，不能納氣行水，則致喘促、水腫之癥。因此，重用制附子、巴戟天等以溫腎陽(yáng)，人參、黃芪等以益心氣，標(biāo)本兼治，則獲全效。

在正常生理情況下，NO具有舒張血管、抑制血小板聚集等多種作用。心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞存在原生型和誘生型兩種類型的一氧化氮合成酶(NOS)、含有少量NO以維持其正常的生理功能，但慢性抑制內(nèi)源性NO的合成會(huì)引起冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈的增殖，過(guò)量NO的生成使組織產(chǎn)生過(guò)多的環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)，進(jìn)一步激活cGMP依賴性蛋白激酶，減少細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，使心肌收縮功能受到抑制;同時(shí)NO既能夠通過(guò)促進(jìn)自由基釋放而產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，又可通過(guò)阻斷細(xì)胞內(nèi)能量的合成、DNA復(fù)制，影響線粒體功能來(lái)產(chǎn)生毒性作用［6］。因此，NO含量的增高是心肌細(xì)胞損傷的主要原因之一。

心肌重塑是CHF主要的病理改變之一，其中Junus激酶-信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子與轉(zhuǎn)錄激活子通路(JAKSTAT)信號(hào)通路是引起CHF心肌重塑改變的重要發(fā)病機(jī)制。JAK-1是JAKs家族主要成員之一，在多種細(xì)胞因子和酪氨酸磷酸化的作用下，JAK-1活性增強(qiáng)進(jìn)而激活下游的STAT信號(hào)分子，能夠持續(xù)活化JAK1-STAT3傳導(dǎo)通路，使STAT3發(fā)生核轉(zhuǎn)位并與特定的DNA序列相結(jié)合，進(jìn)一步激活心肌肥厚相關(guān)基因，導(dǎo)致心肌重塑的發(fā)生［7］。因此，血清JAK-1水平是反映心肌肥厚、心肌重塑程度的可靠指標(biāo)。

本研究顯示：溫腎養(yǎng)心方聯(lián)合西藥治療不僅在提高臨床療效、生活質(zhì)量、6分鐘步行距離、左心室射血分?jǐn)?shù)方面優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．01)，還在降低血清NO、JAK-1水平方面優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．01)，說(shuō)明溫腎養(yǎng)心方聯(lián)合西藥治療能夠更好地改善CHF患者的臨床癥狀及心功能，提高患者生存質(zhì)量，其作用機(jī)制可能是通過(guò)抑制心肌細(xì)胞凋亡和心肌重塑過(guò)程實(shí)現(xiàn)的。

［1］McKee PA，Castelli WP，McNamara PM，et al．The natural history of congestive heart failure：the Framingham study［J］．N Engl J Med，1971，285(26)：1441-1446．

［2］鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：68-73．

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．慢性收縮性心力衰竭治療建議［J］．中華心血管病雜志，2002，30(1)：7．

［4］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：46-50．

［5］Peeters P，Mets T．The 6-minute walk as an appropriate exercise test in elderly patients with chronic heart failure［J］．J Gerontol A Biol Sci Med Sci，1996，51(4)：147-151．

［6］Hare JM，Loh E，Creager MA，et al．Nitric ox-ide inbits the positive inotropic responset beta adrenergic stimulation in humans with leftven-tricular dysfunction［J］．Circulation，1995，92(8)：2198．

［7］Dimerman JL，Lowenstein CJ，Snyder SH．Molecular mechanisms of nitric oxide regulation［J］．Cir Res，1993，73(2)：217-222．