馮光榮，袁雪蓮，周艷艷

(1．鄭州市婦幼保健院，河南鄭州 450053;2．鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450004;3．河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

多囊卵巢綜合征(poycystic ovary syndrome，PCOS)約占無排卵性不孕的70%，是引起女性不孕的重要原因，藥物誘導(dǎo)排卵是主要的治療方法。臨床常用的誘導(dǎo)排卵藥物為克羅米酚和人絕經(jīng)后促性腺激素，排卵率高達(dá)70% ～80%，但妊娠率僅占30%，超聲監(jiān)測(cè)未破裂黃素化卵泡綜合征(luteinized unrupture follicle syndrome，LUFS)可能是其中的主要原因之一［1］，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。2010年6月—2011年12月，筆者從腎虛血瘀論治本病，總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取本院不孕癥門診PCOS患者在促排卵治療中確診為L(zhǎng)UFS的40例患者，在患者知情同意下，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組20例，年齡22～36歲，平均(28．34±4．61)歲;病程2～7 a，平均(3．13 ±2．86)a。對(duì)照組 20 例，年齡22 ～35歲，平均(28．76 ±5．14)歲;病程2～7a，平均(3．85 ±2．48)a。PCOS診斷符合鹿特丹專題學(xué)術(shù)研討會(huì)確定的標(biāo)準(zhǔn)［2］，所有PCOS患者需經(jīng)炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療3～6個(gè)月，使其內(nèi)分泌水平恢復(fù)正常水平，經(jīng)輸卵管造影或腹腔鏡手術(shù)排除輸卵管因素后再行促排卵治療。其中在促排卵周期中于主卵泡直徑18 mm時(shí)，肌肉注射(絨毛膜促性腺激素激素)hCG 10 000 IU誘發(fā)排卵，陰道B超監(jiān)測(cè)排卵發(fā)現(xiàn)LUFS周期至少2次的患者。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合不孕不育診療學(xué)》有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。即連續(xù) B超檢查，卵泡增大至直徑18～24 mm，已達(dá)成熟標(biāo)準(zhǔn)，72 h內(nèi)仍不縮小，或繼續(xù)增大，而BBT出現(xiàn)高溫相，宮頸黏液顯示黃體期改變，血清孕酮(P)水平＞3 ng/mL。以上情況持續(xù)發(fā)生3個(gè)月即確診為L(zhǎng)UFS。

3 治療方法

對(duì)照組于月經(jīng)周期的第3～5天開始口服克羅米芬50 mg/d，共 5 d，月經(jīng)周期第12天開始陰道B超監(jiān)測(cè)排卵，對(duì)卵泡發(fā)育較慢者加用絕經(jīng)期促性腺激素(hMG)75～150 mIU/d，當(dāng)卵泡直徑達(dá)14 mm時(shí)用尿LH試紙監(jiān)測(cè)尿LH 1次/d，主卵泡直徑達(dá)18 mm，出現(xiàn)尿LH峰時(shí)或無尿LH峰出現(xiàn)而宮頸黏液評(píng)分較前下降時(shí)，肌肉注射(hCG)10 000 IU。治療組在對(duì)照組西藥治療基礎(chǔ)上，同時(shí)自月經(jīng)周期第5天開始服用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯(紫石英24 g、地龍12 g、淫羊藿10 g、肉蓯蓉10 g、當(dāng)歸 12 g、熟地黃 12 g、山茱萸 10 g、丹參 10 g、三棱 10 g、莪術(shù) 10 g、穿山甲10 g、香附 6 g)，每日 1劑，水煎，連服14 d。

4 觀測(cè)指標(biāo)

兩組患者均于hCG注射日測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，hCG注射后24 h內(nèi)觀察有無排卵。排卵征象：優(yōu)勢(shì)卵泡塌陷，體積縮小，輪廓清晰的卵泡無回聲區(qū)消失，盆腔內(nèi)見少量積液。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0．05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 結(jié)果

6．1 兩組排卵情況對(duì)比

對(duì)照組9例發(fā)生排卵，11例發(fā)生LUFS，排卵率為45．00%，LUFS發(fā)生率為55．00%;治療組17例發(fā)生排卵，3例發(fā)生LUFS，排卵率為85．00%，LUFS發(fā)生率為15．00%。兩組經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=5．385，P＜0．01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6．2 兩組子宮內(nèi)膜發(fā)育情況對(duì)比

在出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡的患者中，對(duì)照組20例hCG注射日子宮內(nèi)膜平均厚度為(5．93±2．45)mm;治療組20例hCG注射日子宮內(nèi)膜平均厚度為(8．93±1．87)mm。兩組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．01)。

7 討論

LUFS是指正常月經(jīng)周期或藥物促排卵周期，卵巢有卵泡發(fā)育成優(yōu)勢(shì)卵泡，但到排卵期卵泡不破裂或維持生長(zhǎng)，多在下次月經(jīng)來潮前消失。其發(fā)病原因不清，一般認(rèn)為L(zhǎng)UFS的主要原因是月經(jīng)中期LH峰值不足或缺乏LH峰而影響排卵［4］，治療上多采用注射hCG進(jìn)行治療。

古代中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載中對(duì)該病無專門論述，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“癥瘕”“不孕”等范疇。中醫(yī)遵循“腎主生殖”“腎為先天之本”的理論，在治療這些疾病方面有優(yōu)勢(shì)。一般認(rèn)為腎是生殖發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)來源，五臟六腑之精氣皆藏于腎，精又能化血，精血同源，腎氣不足則影響天癸的泌至和沖任的通盛，遂致沖任運(yùn)行不暢，而致月經(jīng)稀少、不孕等癥。國(guó)內(nèi)普遍認(rèn)為排卵功能障礙、無排卵導(dǎo)致的不孕在中醫(yī)學(xué)病機(jī)中屬腎虛［5］，且“肥胖之人多痰濕”，故中醫(yī)辨證為腎虛痰濕型，依據(jù)“(痰)濕瘀同源”理論，腎虛痰濕日久影響臟腑氣機(jī)，氣血運(yùn)行受阻故日久必瘀。因此，認(rèn)為腎虛血瘀代表了PCOS的一種主要的或者是基礎(chǔ)的病理機(jī)制，補(bǔ)腎活血法亦被認(rèn)為是治療多囊卵巢綜合征的基本法則。同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：卵巢血流是影響卵巢功能的重要因素，正常婦女卵巢內(nèi)周期性血管形成伴隨血流呈周期性改變，與卵巢性激素周期性分泌有關(guān)。從另一角度證明多囊卵巢綜合征患者確有血液運(yùn)行障礙。筆者根據(jù)上述理論和認(rèn)識(shí)創(chuàng)制補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯治療本病。方中以紫石英、淫羊藿、仙茅、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽，熟地黃、山茱萸平補(bǔ)腎陰，諸藥合用平補(bǔ)陰陽;以穿山甲、丹參、三棱、莪術(shù)、澤蘭，走沖任而活血化瘀;當(dāng)歸補(bǔ)血活血，香附疏肝理氣，使氣血調(diào)達(dá)，沖任通暢，卵子得以順利排出。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［6］：補(bǔ)腎藥有類激素樣作用，如紫石英等能克服克羅米酚引起的雌激素分泌不足的副作用，提高子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受性，改善宮頸黏液的分泌，有利于精子的通過。補(bǔ)腎陽藥可提高黃體功能，有利于早期妊娠?；钛鏊幙蓴U(kuò)張血管，增加器官的血流量，改善患者的高凝狀態(tài)，改善血循環(huán)，可改變輸卵管、子宮的內(nèi)環(huán)境。

本研究結(jié)果表明：補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯可提高排卵率，改善子宮內(nèi)膜厚度，無卵巢過度刺激綜合征風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)PCOS患者促排卵中的LUFS有明顯的防治作用，故值得進(jìn)一步推廣。

［1］喬杰，李美芝．PCOS患者藥物促排卵中LUFS發(fā)生的相關(guān)因素［J］．中國(guó)婦產(chǎn)科臨床，2000，1(3)：137．

［2］Fauser BC．Revi sed 2003 consensus on diagnotic criteria an dlongterm health risks related to polycystic ovary syndrome(PCOS)［J］．Hum Reprod，2004，19(1)：41．

［3］程涇．實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合不孕不育診斷學(xué)［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2000：359．

［4］羅麗蘭．不孕與不育［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：212-213．

［5］俞瑾．無排卵性不孕癥［J］．中西醫(yī)結(jié)合雜志，1987，7(10)：617-618．

［6］張樹成，沈明秀，蔡連香，等．補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方和養(yǎng)血補(bǔ)腎方調(diào)經(jīng)、促排卵作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］．中醫(yī)雜志，1999，40(6)：6．