杜彩鳳

小腿及足部電擊傷較為常見(jiàn)。由于電流的直接作用,電擊傷不僅造成皮膚的損傷,且累及肌腱、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)等深部組織,易致殘,并且處理起來(lái)較為棘手。早期行交腿皮瓣修復(fù)小腿及足電擊傷,可防止因感染而繼發(fā)的肌腱壞死,縮短療程,免除后期整形和再造手術(shù),又可最大限度的恢復(fù)小腿及足外形和功能,取得患者及家屬的滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科于2008年至2012年共收治了34例小腿及足電擊傷患者,其中小腿電擊傷患者10例,足電擊傷患者24例,男23例,女11例。年齡6～46歲,平均26歲。全部給予交腿皮瓣修復(fù)治療。

1.2 方法 清除小腿及足部病灶組織,修整邊緣,創(chuàng)面徹底止血,按創(chuàng)面損傷大小設(shè)計(jì)皮瓣,切取皮瓣將深筋膜包括在皮瓣內(nèi),供區(qū)創(chuàng)面徹底止血后,取中厚皮片移植覆蓋。交叉兩側(cè)小腿,將掀起的皮瓣移植到對(duì)側(cè)小腿覆蓋缺損部位,用石膏繃帶可靠的固定雙側(cè)小腿和膝關(guān)節(jié)。術(shù)后3～4周進(jìn)行二期斷蒂手術(shù)。

1.3 結(jié)果 36例交腿皮瓣修復(fù)小腿及足電擊傷患者皮瓣全部Ⅰ期成活,外形滿意。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理疏導(dǎo) 交腿皮瓣移植術(shù)的患者,思想負(fù)擔(dān)大、顧慮多,良好的心理狀態(tài)是手術(shù)成功的重要因素。針對(duì)患者的文化層次、個(gè)體差異來(lái)制定詳細(xì)的心理護(hù)理計(jì)劃,耐心細(xì)致向患者及家屬介紹交腿皮瓣的手術(shù)方法和治療過(guò)程,著重講解在術(shù)后強(qiáng)制性固定初期可能出現(xiàn)的不適現(xiàn)象。必要時(shí)請(qǐng)成功患者現(xiàn)身說(shuō)教,使其解除思想顧慮,積極配合診療、護(hù)理工作,以最佳心理狀態(tài)度過(guò)圍術(shù)期。

2.1.2 必要的術(shù)前準(zhǔn)備 充分做好供皮區(qū)及患肢皮膚的準(zhǔn)備工作及胃腸道準(zhǔn)備,吸煙者戒煙。按要求做好清潔、備皮、剪指甲、消毒等,并作好術(shù)前常規(guī)檢查,如心、肺、肝、腎功能檢查,血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等檢查。

2.1.3 被動(dòng)體位訓(xùn)練 術(shù)前4 d用繃帶將患者雙腿模擬交腿皮瓣被動(dòng)體位捆綁,練習(xí)床上進(jìn)餐、洗漱、更換體位、使用便器,盡快適應(yīng)術(shù)后特殊強(qiáng)迫體位帶來(lái)的諸多不便。

2.1.4 病室環(huán)境 ①病室的溫度與濕度：保證室溫在20～25℃之間,濕度在50～60%之間。②病室安靜舒適：保證病室整潔舒適,限制護(hù)理人員及探視次數(shù),為患者提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境,安靜舒適的環(huán)境有助于皮瓣的成活。并且病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙,因?yàn)闊熤械哪峁哦〖饶軗p害內(nèi)皮細(xì)胞又是血小板的吸附劑,易造成血管的栓塞與痙攣,而保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞又是吻合血管最關(guān)鍵的因素[1]。③病室消毒：病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)2次/d,保持室內(nèi)空氣新鮮,空氣消毒機(jī)進(jìn)行病室消毒2 h/d,地面用含氯消毒劑的拖把拖地,2次/d。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 不良的心理狀態(tài)直接影響各種治療及護(hù)理工作的順利進(jìn)行,也是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。如緊張、害怕、煩躁、憂郁等心理變化,會(huì)引起血管收縮,影響皮瓣成活。應(yīng)該關(guān)心體貼患者,做好心理護(hù)理,使患者感到安全,心情舒暢,以提高痛域,教會(huì)患者一些全身放松的方法,如聽(tīng)音樂(lè)、聽(tīng)廣播、看書等。

2.2.2 嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn) 可在覆蓋輔料部位剪開一小窗觀察,如發(fā)現(xiàn)循環(huán)障礙,需立即查找原因,及時(shí)處理。①皮溫 ：注意與鄰近正常組織相比較。一般移植皮瓣溫度與健側(cè)皮溫相差0.5～2℃,若比正常皮溫相差低于2℃,提示將發(fā)生血液循環(huán)障礙。術(shù)后可用小型遠(yuǎn)紅外線機(jī)或紅光治療機(jī)照射,每次20～30 min,2次/d,以防血運(yùn)障礙。如皮溫突然增高超過(guò)正常范圍,且局部有刺痛感覺(jué)或疼痛持續(xù)加重,提示有感染可能,應(yīng)及時(shí)給與抗生素應(yīng)用。②皮瓣刺傷出血試驗(yàn)：此法測(cè)定皮瓣循環(huán)可靠,可用18號(hào)針頭或11號(hào)尖刀片刺破皮瓣皮膚,若不出血示皮瓣動(dòng)脈灌注不良,有鮮紅出血,但較緩慢者,示有某種程度血管痙攣,若為活躍性鮮紅色出血,示皮瓣動(dòng)脈灌注正常,若皮瓣有淤血、腫脹、刺傷出血呈紫黑色,則示靜脈回流障礙。③毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn) ：為臨床常用微循環(huán)測(cè)定方法之一。用手指或玻璃管壓皮瓣表面,去壓后觀察毛細(xì)血管充盈情況,正常為1～2 s,若立即顯示毛細(xì)血管充盈,則皮瓣血環(huán)正常,若毛細(xì)血管充盈過(guò)快或緩慢,則表示皮瓣微循環(huán)障礙。④皮膚顏色：皮瓣膚色是反映皮瓣移植成功與否的重要指標(biāo)。皮瓣移植術(shù)后24～72 h皮瓣轉(zhuǎn)為粉紅色,術(shù)后72 h內(nèi), 1次/d觀察并記錄。若皮膚顏色變淺或蒼白,提示動(dòng)脈血供不足,有栓塞或痙攣的危險(xiǎn),應(yīng)放平或放低肢體。相反如果皮瓣發(fā)紫或暗紅,則提示靜脈回流受阻,應(yīng)抬高患肢,做向心性按摩,并立即通知醫(yī)生處理,及時(shí)給與保暖和擴(kuò)血管藥物應(yīng)用。

2.2.3 飲食護(hù)理 術(shù)后應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的清淡食物,以增加患者機(jī)體的抵抗力,促進(jìn)傷口愈合。并要多吃新鮮蔬菜、水果,預(yù)防便秘發(fā)生。

2.2.4 正確體位 交腿皮瓣修復(fù)小腿及足電擊傷術(shù)后需臥床3～4w,雙下肢肌肉易疲勞不適,臥床時(shí)間長(zhǎng),正確的翻身方法和舒適的體位安置,可以增加患者的舒適感[2]。術(shù)后保持患肢制動(dòng),可用石膏托固定,患肢下墊一軟枕,以皮瓣不被扭曲、折疊、牽拉及受壓為宜,維持功能位,以保持動(dòng)脈供血又利于靜脈回流。協(xié)助患者翻身時(shí),護(hù)患雙方配合,省時(shí)省力。先將患者身體平移至想要翻身的對(duì)側(cè),然后患者雙手借助床檔的力量向翻身側(cè)側(cè)臥30～45°,一名護(hù)士輕輕托起交腿石膏固定的雙下肢順?lè)矸较蜣D(zhuǎn)動(dòng),待身體側(cè)臥至90°時(shí),另一名護(hù)士根據(jù)懸空的程度用棉墊、枕頭、海綿墊等安置好雙下肢,致患者感到舒適為止。要經(jīng)常巡視患者,同時(shí)要向患者解釋體位固定的重要性。

2.2.5 疼痛護(hù)理 疼痛所致的交感神經(jīng)興奮,使血管處于收縮和痙攣狀態(tài),這不僅使患者局部血供不足,同時(shí)使吻合口血流減慢,若痙攣不及時(shí)解除,很容易發(fā)生血栓。因此,應(yīng)給與積極的鼓勵(lì)與安慰,來(lái)分散患者注意力,以減輕疼痛,必要時(shí)適當(dāng)給予止痛藥物。

2.2.6 斷蒂訓(xùn)練 為了促進(jìn)皮瓣血液循環(huán),斷蒂前應(yīng)進(jìn)行皮瓣鍛煉,術(shù)后3周左右開始用外套為橡膠皮的長(zhǎng)鉗夾住皮瓣蒂處,如發(fā)現(xiàn)皮管的顏色暗紫色或蒼白,應(yīng)及時(shí)松解。以后逐日逐漸延長(zhǎng)時(shí)間,一般每次遞增延長(zhǎng)5 min,直至持續(xù)阻斷時(shí)間超過(guò)1 h皮管顏色無(wú)變化,表明皮管可以從另一端獲得足夠的血液供應(yīng),則表明可進(jìn)行斷蒂手術(shù)[3]。

2.2.7 功能鍛煉 由于術(shù)后石膏長(zhǎng)期固定及疼痛不適等原因,肌肉易疲勞、麻木、萎縮,在病情允許的情況下應(yīng)協(xié)助患者做雙下肢、股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng),指導(dǎo)患者繃緊腿部肌肉10 s后放松,然后再繃緊、放松,踝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),如此反復(fù),每次5～10 min,4～5次/d,防止腿部肌肉粘連、萎縮、靜脈血栓及踝關(guān)節(jié)僵硬。在做功能鍛煉時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在場(chǎng)指導(dǎo),動(dòng)作要輕柔、緩慢,循序漸進(jìn),遵循時(shí)間由短到長(zhǎng),幅度有小到大,不牽拉皮瓣、影響血供的原則。

3 小結(jié)

小腿及足電擊傷后,如果按傳統(tǒng)保守的治療方法,往往療程較長(zhǎng),并且影響小腿及足的功能。早期行交腿皮瓣修復(fù)小腿及足電擊傷,可防止因感染而繼發(fā)的肌腱壞死,避免嚴(yán)重傷殘,縮短療程,通過(guò)術(shù)前正確的心理疏導(dǎo)、必要的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后密切觀察皮瓣情況、加強(qiáng)飲食和疼痛護(hù)理、指導(dǎo)正確的翻身方法,增加患者的舒適度,使交腿皮瓣順利成活,免除后期整形和再造手術(shù),最大限度的恢復(fù)小腿及足外形和功能。所以,精心的圍術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1] 顧玉東.四肢顯微外科修復(fù).上海：山海醫(yī)科大學(xué)生出版社,1998:1-36.

[2] 邱彩玉.交腿皮瓣修復(fù)小腿軟組織缺損術(shù)后患者翻身的舒適護(hù)理,海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) ,2007,13(6):585-586.

[3] 盛志勇.整形與燒傷外科手術(shù)學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,2004: 57.