倪林

1 病例資料

1.1 例一:男、65歲，在晚飯后散步時(shí)突發(fā)發(fā)生暈厥、跌倒在地，大汗淋漓，呼之不應(yīng)，未見抽搐，約半小時(shí)后救護(hù)車送入我院。詢問病史得知有高血壓病史十年，間斷服藥治療，平時(shí)未檢測血壓，近期自我感覺良好，入院時(shí)體溫不升，呼吸24次/min，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)捫及不清，雙側(cè)血壓測不出，全身皮膚濕冷，大汗，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接及間接對光反射靈敏，頸軟，無抵抗，頸靜脈輕度充盈，心濁音界稍擴(kuò)大，心率98次/min，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)無雜音，無心包摩擦音，雙肺呼吸音清晰，無干濕性啰音及哮鳴音，腹平軟，肝濁音界存在，未引出病理癥。入院后給予補(bǔ)液、升壓、吸氧等治療3 h后血壓升至80/60 mm Hg，大汗消失，急查血常規(guī):白細(xì)胞10.1×109/L、血紅蛋白100 g/L，急診查床邊肝脾腎B超未見明顯異常，查頭胸腹CT見心包積液，考慮有心包填塞，急行心包穿刺抽出紅色液體90 ml，此后血壓急劇升高達(dá)200/100 mm Hg，撤去升壓藥，改為硝普鈉針微泵，血壓控制不穩(wěn)定，急查大血管CTA，確診為Ⅰ主動(dòng)脈夾層，破口處有血栓形成。住院第八天再次突然發(fā)生昏迷、休克，經(jīng)積極搶救無效死亡。

1.2 例二:男68歲，在行走中突然暈厥、跌倒在地，神志不清，大汗，全身濕冷，急診入院。平時(shí)身體健康，否認(rèn)高血壓病、癲癇、冠心病、糖尿病史。入院查體:體溫不升，心率90次/min，血壓測不出，呼吸微弱，急行氣管插管、機(jī)械輔助通氣、吸氧、補(bǔ)液、升壓、抗休克治療，同時(shí)急查頭顱CT正常，胸部CT示心包積血、胸主動(dòng)脈夾層，腹部CT未見明顯異常。經(jīng)積極搶救無效死亡。

2 討論

主動(dòng)脈夾層在臨床上越來越多，有典型的癥狀及體征，如突發(fā)劇烈胸背部及腹部疼痛，伴有轉(zhuǎn)移性疼痛及多器官損害等特點(diǎn)不難診斷。部分患者與典型癥狀及體征不相符時(shí)增加診斷難度。例一患者自始至終以休克為表現(xiàn)，并可短時(shí)間內(nèi)排除失血性休克、過敏性休克、感染性休克，此時(shí)要考慮心源性休克，反復(fù)做心電圖檢查及心肌酶譜檢查可排除急性心肌梗死，這時(shí)急診頭胸腹CT和大血管CTA尤為重要，床邊B超也不可少。例二患者突發(fā)暈厥，隨后昏迷，主訴中無法判斷有無胸痛，可能是血管突發(fā)撕裂，急性心包填塞，心輸出量急劇減少，腦供血也急劇減少，患者來不及感覺疼痛。主動(dòng)脈夾層有50%以上的患者因劇烈疼痛可伴有休克樣表現(xiàn)，焦慮不安，大汗淋漓，面色蒼白，皮膚濕冷，心率增加等，與一般休克不同的是血壓不降低，反而升高，但有極少數(shù)患者血壓下降明顯，血紅蛋白也下降明顯，主要因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層破口破入心包腔、胸腔、食管、氣管、腹腔，表現(xiàn)為心包填塞、胸腔積血、嘔血、咯血、內(nèi)出血，特別是破入心包腔病情更加隱蔽，難以發(fā)現(xiàn)，患者病情迅速惡化，短時(shí)間內(nèi)死亡。

臨床上若遇到突發(fā)暈厥、昏迷、休克的急診患者，正常急診處理的同時(shí)急查床邊B超、頭胸腹CT及大血管CTA也非常重要，可短時(shí)間內(nèi)明確診斷，做出合理化的治療，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。