武惠敏 賈新萍

隨著冠脈介入治療的普及，其并發(fā)癥日漸增多，急性心包壓塞是冠脈介入治療中少見但非常重要和嚴(yán)重的并發(fā)癥，若手術(shù)當(dāng)中發(fā)現(xiàn)及采取措施不及時(shí)極易造成患者死亡。我科2008～2011年共做冠脈介入1240例，發(fā)生冠脈穿孔4例，其中Ⅰ型穿孔1例，由于球囊擴(kuò)張后血管出現(xiàn)夾層，隨置入支架后夾層消失。Ⅱ型穿孔2例，由于pilot50導(dǎo)絲穿破血管壁，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。Ⅲ型穿孔1例并在術(shù)中導(dǎo)致患者急性心包壓塞，血流動(dòng)力學(xué)的改變，經(jīng)積極搶救、心包引流等治療和護(hù)理，患者痊愈出院，現(xiàn)將搶救護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男性，55歲，主訴:發(fā)作性胸痛3月，以不穩(wěn)定心絞痛入院。入院第二天行選擇性冠狀動(dòng)脈造影示:前降支全程鈣化，中段彌漫性病變，回旋支中段90%狹窄，右冠大致正常。在前降支行PCI，成功植入支架一枚后行回旋支PCI，通過指引導(dǎo)管將BMW導(dǎo)絲送入回旋支遠(yuǎn)段，先用Maverick 2.0×15 mm 12atm球囊擴(kuò)張，然后植入Parter 3.0×29 mm 14-16atm釋放支架，患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、惡心、嘔吐、血壓迅速下降，造影發(fā)現(xiàn)造影劑呈噴射狀外漏，立即持續(xù)低壓力(2-4atm)球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張8 min放松1 min。心包穿刺，置入豬尾導(dǎo)管持續(xù)引流，引流出血液經(jīng)靜脈回輸，多巴胺、間羥胺應(yīng)用。在第二次球囊擴(kuò)張7 min時(shí)，患者突然出現(xiàn)室顫，立刻給予200J、300J電除顫2次，利多卡因100 mg靜推，同時(shí)放松球囊，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律35次/min予阿托品1 mg靜推，心率逐漸增快96次/min，造影顯示仍有造影劑外漏，考慮室顫發(fā)生的原因?yàn)榍蚰易枞麜r(shí)間較長，球囊擴(kuò)張時(shí)間改為2～3 min，放松1 min，繼續(xù)擴(kuò)張45 min后造影示造影劑外漏明顯減少。繼續(xù)擴(kuò)張2 h候后造影顯示:無造影劑外漏。在導(dǎo)管室觀察16 min后，再次造影示:再次出現(xiàn)少量外漏，考慮與造影時(shí)用力過大有關(guān)。給予植入3.0×19 mm覆膜支架未能通過，繼續(xù)低壓力擴(kuò)張，最終穿孔處無造影劑外漏。保留心包引流管返回CCU病房，經(jīng)嚴(yán)密觀察治療15 d后痊愈出院。

2 搶救護(hù)理

2.1 介入護(hù)士要有豐富的專業(yè)理論知識(shí)，術(shù)前要詳細(xì)了解患者病情，手術(shù)類型，熟悉手術(shù)步驟及過程，對(duì)于介入手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及急救措施要做到心中有數(shù)。

2.2 常規(guī)留置靜脈留置針，建立靜脈通路。準(zhǔn)備好搶救儀器:除顫儀、臨時(shí)起搏器、吸引器、簡易呼吸囊等物品，處于備用狀態(tài)。準(zhǔn)備好搶救藥品:將多巴胺、阿托品、利多卡因、腎上腺素抽吸好放在無菌治療盤內(nèi)，標(biāo)識(shí)清楚，以便隨時(shí)取用。

2.3 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測心電及壓力的變化，及早發(fā)現(xiàn)和判斷冠脈穿孔及心包壓塞。心包壓塞時(shí)迅速配合醫(yī)生行心包穿刺置入豬尾導(dǎo)管進(jìn)行抽吸引流。為了維持血壓及灌注量，將抽吸出的血液進(jìn)行自體回輸。同時(shí)做血型鑒定及交叉配血以備用。遵醫(yī)囑給予升壓藥物應(yīng)用，快速補(bǔ)液、高流量吸氧6升/分，搶救過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者神志、心律、心率、呼吸、壓力變化。出現(xiàn)室顫時(shí)及時(shí)除顫并遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物應(yīng)用，同時(shí)通知心內(nèi)科病房調(diào)配護(hù)士進(jìn)行協(xié)助搶救，通知麻醉科，彩超室、心外科、手術(shù)室等相關(guān)科室做好手術(shù)準(zhǔn)備。

2.4 在搶救過程中做好心理護(hù)理，安慰鼓勵(lì)患者，安撫患者情緒，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，護(hù)士要做到沉著冷靜，動(dòng)作嫻熟，取得患者信任，加強(qiáng)與家屬的溝通，得到家屬的支持，促進(jìn)搶救成功。

2.5 術(shù)后護(hù)理，術(shù)后安置患者入住CCU監(jiān)護(hù)病房，絕對(duì)臥床休息。給予心電血壓監(jiān)護(hù)，吸氧。保持環(huán)境安靜。嚴(yán)密觀察患者的癥狀和體征，如患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、煩躁不安、血壓下降、面色蒼白等心包壓塞癥狀時(shí)護(hù)士要高度重視，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予及時(shí)處理。常規(guī)準(zhǔn)備好急救藥品和器械。積極配合醫(yī)生搶救。觀察心包穿刺引流管的位置是否正確，局部有無滲血、滲液，每2～4小時(shí)用肝素50～100U沖管一次，保持引流管的通暢，準(zhǔn)確記錄引流量，每天進(jìn)行引流管周圍皮膚消毒，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，做好心理護(hù)理及健康宣教。