馮世軍 郭偉

自2008年劉倫旭等［1］提出單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)這一概念，隨著臨床操作技術(shù)的不斷改進(jìn)、成熟，單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作要領(lǐng)容易掌握等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)在肺癌的手術(shù)治療中得以廣泛推廣，我院近年來采用該技術(shù)治療21例早期周圍型肺癌均取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者21例，入院后均經(jīng)詳細(xì)病史采集及查體、胸部增強(qiáng)CT、腦CT、纖維支氣管鏡、腹部超聲、肺部穿刺活檢、肺功能等輔助檢查，明確診斷Ⅰ、Ⅱ期周圍型肺癌，排除中央型肺癌及其他轉(zhuǎn)移病變的存在。男15例，女6例，年齡32～79歲，平均(56±12.6)歲。其中左肺上葉3例、下葉7例，右肺上葉5例、中葉1例、下葉5例。所有患者肺葉間裂發(fā)育良好，無胸膜粘連，心肺功能良好，能夠耐受手術(shù)且在術(shù)前均未經(jīng)過其他治療。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用雙腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，單肺通氣，健側(cè)臥位，稍向前傾。切口設(shè)計(jì)嚴(yán)格按單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)要求進(jìn)行:胸腔鏡觀察孔選擇腋中線第7肋間，切口長約1.0 cm副操作孔位于腋后線與肩胛下角線間第9肋間，切口約2 cm;主操作孔位于腋前線，上葉及中葉切除選擇第3肋間，下葉切除選擇第4肋間，切口長3～4 cm，兩操作孔需全層切開皮膚、皮下及肌肉組織，且主操作孔以切口保護(hù)套將皮膚及肌肉牽開，方便器械進(jìn)出。操作按由表及里、由淺入深的順序，始終朝著同一方向推進(jìn)，整個(gè)手術(shù)過程無需反復(fù)翻動(dòng)肺葉。切除上葉或中葉時(shí)將病肺牽向背側(cè)，暴露肺門前方，于膈神經(jīng)后方切開縱隔胸膜，按病肺肺門部各結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的順序逐個(gè)游離切斷(右上肺:肺上靜脈-上肺動(dòng)脈尖后支-上葉支氣管-其余各支動(dòng)脈-肺裂;左上肺:肺上靜脈-上葉支氣管-各動(dòng)脈分支-肺裂;右肺中葉:中葉靜脈-中葉支氣管-中葉動(dòng)脈-肺裂)，切除下葉時(shí)先切開肺下韌帶。后將病肺牽向胸頂方向，按肺門部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)順序逐個(gè)處理(肺下靜脈-下葉支氣管-下葉肺動(dòng)脈-肺裂)。操作過程中主要使用腔鏡卵圓鉗牽拉肺，暴露解剖部位，主刀以超聲刀及金屬鈍頭吸引器進(jìn)行解剖，分離，以腔鏡直線切割縫合器處理血管、支氣管及肺裂。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，全組無圍手術(shù)期死亡。無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，全部手術(shù)順利，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡，手術(shù)時(shí)間平均166 min(70～265 min)，術(shù)中失血平均150 mL(30～750 mL)，術(shù)后總引流量平均650 mL(100～1500 mL)，術(shù)后引流管保留時(shí)間平均6 d(4～16 d)，術(shù)后住院平均8 d(4～18 d)。清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)(20±3)個(gè);全組均行淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理:鱗癌7例，腺癌10例，細(xì)支氣管肺泡癌3例，惡性孤立性纖維腫瘤1例，術(shù)后均無手術(shù)并發(fā)癥及死亡病例。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，所有患者均無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

隨著胸腔鏡下肺癌手術(shù)的不斷發(fā)展，單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌得到了較為廣泛的應(yīng)用，直視下應(yīng)用腔鏡器械完成肺門及縱膈淋巴結(jié)清掃手術(shù)操作，操作中解剖清晰，顯露清楚，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間［2］。減輕了患者痛苦，減少了中出血。體現(xiàn)該術(shù)式在肺癌患者肺葉切除術(shù)中的優(yōu)勢。胸腔鏡肺葉切除治療早期肺癌患者，在淋巴結(jié)清掃的程度上達(dá)到開胸手術(shù)的效果，且能夠達(dá)到與開胸手術(shù)同等的遠(yuǎn)期效果［3］。在實(shí)踐操作中我們體會到，胸腔鏡單向式肺葉切除手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)切口的選擇易于手術(shù)操作;主操作孔選擇腋前線4肋間(中、上葉切除)或4肋間(下葉切除);副操作孔選在與光源孔同一肋間腋后線與肩胛線之間;上肺葉切除時(shí)，正對肺上靜脈，游離肺門結(jié)構(gòu)直接且方便，而且非常有利于超聲刀對血管、支氣管的分離且不易造成損傷。副操作孔移至后下方，從此孔伸入的器械與肺門結(jié)構(gòu)大致呈垂直關(guān)系，并與縱隔面呈水平關(guān)系，利于置放切割縫合器離斷支氣管、肺靜脈、肺動(dòng)脈，調(diào)節(jié)方向時(shí)不會將切割縫合器戳進(jìn)縱隔，或殘留過長血管、支氣管斷端。對較小的肺血管分支，超聲刀直接止血切斷容易。(2)手術(shù)器械簡單，易于熟練，操作精細(xì);解剖肺門時(shí)吸引器持續(xù)吸引手術(shù)野出血，充分保持手術(shù)野清晰，利于分辨組織結(jié)構(gòu);腔鏡下組織結(jié)構(gòu)放大，利于清晰尋找到淋巴結(jié)，并完整清除。由單方向推進(jìn)手術(shù)，解剖層次清晰，血管、支氣管處理完全，步驟清晰，程序化，不易遺漏，最后使用切割縫合器處理肺裂，斷面整齊而嚴(yán)密、漏氣少。

總之，本組病例顯示單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，切口設(shè)計(jì)及操作步驟易于學(xué)習(xí)掌握，基本操作步驟程序化，使手術(shù)變得容易，減少術(shù)中疏忽、遺漏，避免并發(fā)癥發(fā)生，可在醫(yī)院廣泛開展。

［1］劉倫旭，車國衛(wèi)，蒲強(qiáng)，等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù).中華胸心血管外科雜志，2008，3:156-158.

［2］曹智理，李單青，李力，等.電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除治療周圍型肺癌.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(8):694-695.

［3］楊能俊.電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期周圍型肺癌的臨床效果觀察.臨床醫(yī)學(xué)，2011，24(12):165-166.