王國(guó)強(qiáng)

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南鄭州450000)

糖尿病足(diabetic foot，DF)最早是由Oakley在1956年提出。1995年，中國(guó)第一屆糖尿病足學(xué)術(shù)會(huì)議將其定義為由于糖尿病血管、神經(jīng)病變引起下肢異常的總稱(chēng)，因合并感染引起肢端壞疽，稱(chēng)糖尿病足肢端壞疽，是糖尿病足發(fā)展的一個(gè)嚴(yán)重階段［1］。糖尿病足的分級(jí)是評(píng)估患者預(yù)后的重要方法。國(guó)際上最常用的是Wagner分級(jí)法，其特點(diǎn)是關(guān)注潰瘍的深度和是否存在骨髓炎或壞疽，分為5級(jí)［2］。0級(jí)糖尿病足屬高危因素，但尚未潰爛，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其屬“血痹”范疇。在此階段積極治療，可有效緩解病情進(jìn)展。2010年1月—2012年12月，筆者采用中醫(yī)藥治療0級(jí)糖尿病足病60例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院周?chē)芗皟?nèi)分泌科0級(jí)糖尿病足住院患者60例，男34例，女26例;年齡最大80歲，最小43歲，平均(61.7±9.5)歲;糖尿病病程最長(zhǎng)30 a，最短為2 a，平均(15.14±7.19)a;足部麻木25例，足部腫痛19例，下肢水腫17例，足部皮膚潮紅18例，足部發(fā)涼42例，足部灼熱18例。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］。

2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)［4］標(biāo)準(zhǔn)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②有肢端血管缺血和(或)神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)和體征。③有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，但未見(jiàn)潰瘍。④踝－肱血壓比值A(chǔ)BI小于0.9以下。⑤多普勒超聲檢查:提示肢端血管變細(xì)，血流量減少。⑥動(dòng)脈血管造影:CTA及MRA提示血管腔狹窄或阻塞，并有臨床表現(xiàn)。⑦電生理檢查，可見(jiàn)周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度減慢或肌電圖、體感誘發(fā)電位異常改變。⑧X線(xiàn)檢查:可見(jiàn)骨質(zhì)疏松脫鈣，骨質(zhì)破壞或關(guān)節(jié)病變，手足畸形及夏科關(guān)節(jié)等改變。具備前3條，并結(jié)合后4～8條中任何1條即可被納入確診病例。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或資料不全者;②妊娠或哺乳期婦女;③近3個(gè)月有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等并發(fā)癥，或合并有其他嚴(yán)重性疾病及精神病者;④未按規(guī)定服藥，無(wú)法判定療效者;⑤對(duì)本藥不耐受，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者。

4 辨證分型

4.1 氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻型

患肢麻木、疼痛，狀如針刺，夜間尤甚，痛有定處，或間歇跛行，舌質(zhì)淡暗或瘀斑，苔白，脈細(xì)澀，趺陽(yáng)脈減弱或消失。

4.2 濕熱困脾、瘀血阻絡(luò)型

頭身困重，形體肥胖，胸悶，肢倦，大便不爽，小便黃，足部灼熱、紅腫、疼痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，趺陽(yáng)脈減弱或消失。

4.3 脾腎陽(yáng)虛、經(jīng)脈不通型

腰膝酸軟，畏寒肢冷，健忘，耳鳴，大便稀，小便清，足部發(fā)涼、麻木、疼痛，舌淡暗，脈沉細(xì)澀，趺陽(yáng)脈減弱或消失。

5 治療方法

①氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻型，治宜益氣養(yǎng)陰、溫通血脈，給予黃芪桂枝五物湯加減。藥物組成:黃芪30 g，桂枝15 g，芍藥15 g，生姜12 g，大棗5 枚，麥冬15 g，生地黃15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，紅花12 g，雞血藤25 g。水煎溫服，1 d 2次。②濕熱困脾、瘀血阻絡(luò)型，治宜化濕清熱、活血化瘀，給予黃連溫膽湯加減。藥物組成:黃連12 g，茯苓25 g，半夏9 g，陳皮 15 g，枳實(shí) 12 g，竹茹 15 g，牡丹皮 12 g，赤芍12 g，地龍12 g，穿山甲6 g。用法同上。③脾腎陽(yáng)虛、經(jīng)脈不通型，治宜溫陽(yáng)通脈、補(bǔ)脾益腎，給予金匱腎氣丸加減。藥物組成:熟地黃25 g，山藥15 g，山茱萸 12 g，黃精 15 g，枸杞子 15 g，三七粉 3 g，桂枝12 g，制附子6 g，地龍12 g，穿山甲6 g。用法同上。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分型辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［5］制訂。顯效:臨床癥狀消失，空腹血糖降至正常范圍，能自由活動(dòng)。有效:足部麻木、腫痛減輕，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，空腹血糖基本降至正常。無(wú)效:臨床癥狀無(wú)減輕，血糖未被控制，病情依舊或加重。

7 結(jié)果

顯效12例，有效31例，無(wú)效17例，有效率占71.7%。

8 討論

糖尿病足屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“脫疽”“血痹”范疇。趙佶敕《圣濟(jì)總錄·消渴門(mén)》曰:“消渴者，……久不治，則經(jīng)絡(luò)壅澀，留于肌肉，變?yōu)榘b疽?！贬t(yī)圣孫思邈在《備急千金要方》記載:“消渴之人，愈與未愈，常須思慮有大癰，何者?消渴之人，必于大骨節(jié)間發(fā)癰疽而卒，所以戒之在大癰也，當(dāng)預(yù)備癰藥以防之?！边€提及“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之”，指出用藥物預(yù)防消渴并發(fā)瘡癰。糖尿病足沒(méi)有發(fā)生潰瘍，癥見(jiàn)麻木、痹痛，辨屬“血痹”，如《金匱要略·血痹虛勞》曰:“血痹陰陽(yáng)具微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為:糖尿病足的發(fā)病與糖尿病并發(fā)血管病變、神經(jīng)病變、感染及多種誘因有關(guān)。其病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化、毛細(xì)血管基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生、血液黏稠度增加、中小動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞、微循環(huán)發(fā)生障礙，致使組織器官缺血、缺氧及同時(shí)并發(fā)神經(jīng)病變等造成壞疽。國(guó)際糖尿病足病工作組(IWGDF)將糖尿病足定義為糖尿病患者踝以下累及全層皮膚的創(chuàng)面，而與這種創(chuàng)面的病程無(wú)關(guān)［6］。正如上述 IWGDF有關(guān)糖尿病足的定義指出，Wagner分級(jí)中0級(jí)只是糖尿病足的前期狀態(tài)。該前期狀態(tài)包括多種糖尿病足病的危險(xiǎn)因素，如周?chē)窠?jīng)和血管病變、以往有足潰瘍史、足畸形(如鷹爪足、Charcot足)、胼胝、視力嚴(yán)重減退、合并腎臟病變、糖尿病知識(shí)缺乏者和不能進(jìn)行有效的足保護(hù)者。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的2005年世界糖尿病日的口號(hào)是“糖尿病與足保護(hù)(Diabetes and Foot Care)”。糖尿病截肢患者中至少有50%是屬于可以防止的;但包括一些內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師在內(nèi)的相當(dāng)多的醫(yī)務(wù)人員對(duì)糖尿病足潰瘍的了解還不夠［7］。2004年，全國(guó)14所三級(jí)甲等醫(yī)院協(xié)作，調(diào)查了634例糖尿病足患者，其中男366例，女268例;年齡平均(65.65±10.99)歲，70～80歲組足病發(fā)生率最高，達(dá)37.60%;386例患者合并足潰瘍，70%合并感染;平均住院費(fèi)用為(14 906.35±7 071.72)元［8］。表明:①我國(guó)糖尿病足病常見(jiàn)于老年人，尤其是文化程度低、經(jīng)濟(jì)條件差者;②足病的醫(yī)療費(fèi)用高;③70%足病患者合并感染，多數(shù)為Wagner l～2級(jí)，潰瘍多數(shù)為1～2處。有39%的患者沒(méi)有足潰瘍，屬于0級(jí)，這部分患者只要治療得當(dāng)，就能夠預(yù)防或延緩足潰瘍的發(fā)生和發(fā)展。

［1］谷涌泉.糖尿病足病診療新進(jìn)展［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:45－46.

［2］Wagner FW.The dysvascular foot:a system for diagnosis and treatment［J］.Foot Ankle，1981，2(2):64 － 122.

［3］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:53.

［4］李仁明.糖尿病足(肢端壞疽)檢查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國(guó)糖尿病雜志，1996，4(2):126.

［5］呂仁和，張發(fā)榮，高彥彬.消渴病(糖尿病)中醫(yī)分型辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，1993，8(3):54－56.

［6］Apelqvist J，Bakker K，van Houtum WH，et al.International Consensus and pacrtical guidelines on the management and the pervention of the diabetic foot.Ineternational Working Gorup on the Diabetic Foot［J］.Diabetes Metab Res Rev，2000，16(Suppl 1):S84 －S92.

［7］許樟榮.糖尿病足病變的分類(lèi)與診治進(jìn)展［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2002，8(1):32.

［8］王愛(ài)紅，趙堤，李強(qiáng)，等.中國(guó)部分省市糖尿病足調(diào)查及醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005，21(6):496－499.