高杰 張利敏 陳艷麗 劉琳琳

氣管插管非計(jì)劃性拔管(Un planned Extubation，UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出，或其他原因造成的插管脫落，又稱意外拔管［1］，是有創(chuàng)機(jī)械通氣中較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［2］，嬰幼兒先心術(shù)后需要通過(guò)呼吸機(jī)維持有效通氣，在臨床護(hù)理工作中，意外拔管可造成氣道損傷，病情加重，甚至心跳驟停而危及生命，因此氣管插管意外拔管的原因及護(hù)理對(duì)策具有非常重要的臨床意義。本文對(duì)嬰幼兒先心術(shù)后氣管插管意外拔管發(fā)生的原因進(jìn)行了總結(jié)分析，并提出預(yù)防對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2009年12月至2012年10月我科共有11例嬰幼兒氣管插管患者發(fā)生UEX，其中男8例，女3例。年齡1個(gè)月～2歲，體重4.0～10kg。拔管后重新插管2例，改用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)1例，其余8例給予面罩吸氧，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)密切監(jiān)護(hù)，患兒的生命體征平穩(wěn)，無(wú)一例死亡。

2 原因分析

2.1 缺乏有效的固定 患兒常不耐受氣管插管、口渴、饑餓等因素，清醒后口腔不停做咀嚼動(dòng)作并帶動(dòng)頭部搖動(dòng)，邊帶松動(dòng)或下滑，同時(shí)氣管插管的深度不足，尤為容易在患兒躁動(dòng)的情況下導(dǎo)致意外脫管。臨床工作中，麻醉科常規(guī)固定氣管用布膠布交叉固定在鼻翼兩旁，但膠布的粘性易受濕度和溫度的影響，特別是被分泌物浸濕松脫后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或更換，易造成脫管現(xiàn)象，另外，牙墊的型號(hào)過(guò)大、寸帶固定過(guò)松等因素都易造成插管脫出。

2.2 缺乏有效的約束 約束帶過(guò)寬、捆綁過(guò)松、手腕部未按要求捆綁，位置過(guò)低、雙手未按要求包裹，都可以使患兒在躁動(dòng)的狀態(tài)下引起自行拔管。

2.3 缺乏有效的鎮(zhèn)靜 患兒全麻后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，在麻醉蘇醒過(guò)程中，是生理功能全面恢復(fù)的時(shí)期，常因插管不適、不耐受而躁動(dòng)，造成自行拔管或?qū)⒉骞芩Τ觯硗?，長(zhǎng)期帶管患兒，對(duì)鎮(zhèn)靜藥產(chǎn)生耐受、鎮(zhèn)靜不充分、停鎮(zhèn)靜藥計(jì)劃脫機(jī)期間及醫(yī)護(hù)人員為患兒更換牙墊、膠布時(shí)患兒鎮(zhèn)靜不充分，躁動(dòng)瞬間均可造成意外脫管。

2.4 缺乏安全、有效的護(hù)理 在麻醉蘇醒瞬間，由于不耐受氣管插管而煩躁，責(zé)任護(hù)士未及時(shí)觀察到，易造成意外脫管，或翻身時(shí)，未妥善固定好管道，造成導(dǎo)管被牽拉過(guò)度而脫出，另外，呼吸機(jī)管道管理不妥，管道被卡在床檔的縫隙處、被被罩蓋著、Y型口和氣管插管之間未連接可伸縮活動(dòng)的接頭等也是導(dǎo)致管道脫出的常見原因。

3 護(hù)理策略

3.1 采取切實(shí)、有效的導(dǎo)管固定 小兒氣管插管因固定不牢或患兒躁動(dòng)等原因造成氣管插管脫出將危及患兒生命安全，因此，早期牢固固定氣管插管是維系患兒生命的重要護(hù)理措施，臨床中我科采用：一歲以上的患者由于已長(zhǎng)出牙齒，煩躁時(shí)插管易咬扁，影響有效通氣，根據(jù)情況放置合適牙墊，選擇粘性和韌性好的3M絲綢膠布做交叉固定，在膠布固定的基礎(chǔ)上另加一條邊帶，使意外拔管率明顯降低。一歲以內(nèi)的患兒最好采用Y型膠布無(wú)牙墊固定法(材料：用3M彈性膠布)，用長(zhǎng)5～7 cm、寬1.5-2 cm的膠布縱行剪開1/2成Y形，整端從患者一側(cè)嘴角貼在皮膚上，剪開端的2條膠布，一條固定于上唇皮膚，另一條按順時(shí)針?lè)较蚶p繞于氣管插管上，被唾液侵濕后及時(shí)更換膠布，這種方法可有效預(yù)防脫管現(xiàn)象發(fā)生。

3.2 合理約束、有效鎮(zhèn)靜 患兒配合能力差、缺乏適應(yīng)性、對(duì)異物刺激敏感性高，在蘇醒的過(guò)程中常因氣管導(dǎo)管對(duì)咽喉部的機(jī)械刺激感到不適，不能耐受導(dǎo)管，常出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、扭動(dòng)等情況，導(dǎo)致氣管導(dǎo)管脫落，甚至出現(xiàn)患兒自行拔管或使插管進(jìn)入食道形成“內(nèi)脫管”。

首先，在進(jìn)入我科后應(yīng)重新更換氣管插管處膠布并妥善固定，及時(shí)拍床片，根據(jù)床旁X線顯示氣管插管位置調(diào)整插管深度，(插管的位置：T2-T3之間水平)。常規(guī)進(jìn)行約束，約束帶大小應(yīng)根據(jù)小兒的身材選擇專門的柔軟的棉布約束帶固定，約束點(diǎn)選擇腕關(guān)節(jié)，松緊度以塞進(jìn)一手指頭為佳。避免患兒過(guò)度用力時(shí)小手從約束帶中滑出造成拔管，應(yīng)隨時(shí)調(diào)整約束帶的大小，盡量保持肢體處于功能位避免損傷神經(jīng)。我科現(xiàn)采用在約束帶前，先將患兒雙手套上純棉襪子之后約束，起到阻隔的作用，防止拔管，同時(shí)也起到防止患兒抓捏身上其他部位的管道(胃管、深靜脈置管、引流管、尿管、橈動(dòng)脈測(cè)壓管等)。本組病例發(fā)生在初醒瞬間煩躁導(dǎo)致氣管插管“內(nèi)脫管”2例。3例由于位置捆綁過(guò)低、初醒后患兒身體下滑，直接拔管。經(jīng)密切觀察生命體證，1例二次插管，余病情平穩(wěn)。醫(yī)務(wù)人員在全麻蘇醒期及停鎮(zhèn)靜藥期間一定要加強(qiáng)對(duì)患兒生命體征的監(jiān)測(cè)，爭(zhēng)取第一時(shí)間能發(fā)現(xiàn)患兒的變化以保證患兒安全。對(duì)于煩躁、清醒患兒不能耐受插管、病情危重，初醒后不考慮脫機(jī)的患兒，可以建議醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)多種藥物間斷、聯(lián)合應(yīng)用，鎮(zhèn)靜效果比較理想，臨床上常用的咪唑安定、丙泊酚、水合氯醛、異丙嗪等，在使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，以減少患兒的不適感的。

3.3 嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)管道護(hù)理：做好班班交接，要求每班護(hù)理人員測(cè)量氣管插管的外露并記錄，若外露有變化時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)生，根據(jù)床旁X線顯示氣管插管位置調(diào)整插管深度，切記隨便往回插或拔出，避免插管過(guò)深-單側(cè)通氣，插管過(guò)淺-通氣不良、胃脹氣。為患兒翻身、擦浴、吸痰、口腔護(hù)理時(shí)需2人配合，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)性一致，更換體位時(shí)，將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作不可過(guò)猛。另外，呼吸機(jī)Y型口和氣管插管的連接最好采用可伸縮活動(dòng)的接頭，防止患者擺動(dòng)頭部時(shí)，因牽拉引起插管脫出。

3.4 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、規(guī)范護(hù)理操作程序，提高護(hù)理質(zhì)量：通過(guò)對(duì)護(hù)士進(jìn)行有關(guān)預(yù)防UEX知識(shí)培訓(xùn)，能有效降低UEX的發(fā)生率。管理者應(yīng)定期組織預(yù)防意外拔管相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包含護(hù)士對(duì)UEX的認(rèn)知，評(píng)估患者情況的技巧，相關(guān)護(hù)理對(duì)策，提高護(hù)士的責(zé)任心對(duì)緊急事情的防范及處理能力。討論分析UEX發(fā)生的原因、過(guò)程、制定切實(shí)有效的防范措施并加以落實(shí)，并且制定預(yù)防UEX的相關(guān)護(hù)理流程，對(duì)于長(zhǎng)遠(yuǎn)防范UEX也應(yīng)是行之有效的方法。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格按照相關(guān)操作步驟和注意事項(xiàng)來(lái)操作，并切實(shí)做好相互監(jiān)督。密切觀察患者的機(jī)械通氣情況，加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真做好各種預(yù)防，減少UEX的發(fā)生，以保證患者的安全，提高患者的護(hù)理質(zhì)量［3］。

總之，UEX是一種護(hù)理意外，發(fā)生原因存在于醫(yī)、護(hù)、患三方面，其中主觀因素很多。同時(shí)也是衡量綜合管理患者、護(hù)士人力及醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，對(duì)危重患者可造成嚴(yán)重?fù)p害甚至是致命打擊。因此，在護(hù)理氣管插管的患者時(shí)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到UEX的危害性以及對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量造成的負(fù)面影響，綜合采取積極有效的護(hù)理干預(yù)措施，從而使UEX的發(fā)生率降低到最低限度，從而保證患者生命安全，減少醫(yī)療糾紛，提高重癥監(jiān)護(hù)患者的護(hù)理質(zhì)量。

［1］ 沈犁．氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的研究進(jìn)展．中華護(hù)理雜志，2006，41(1)：68-71.

［2］ 王紅艷，郭秀如．ICU氣管插管病人發(fā)生非計(jì)劃性拔管的前瞻性研究．國(guó)外醫(yī)學(xué)，護(hù)理分冊(cè)，1999，18(10)：457-458.

［3］ 劉力紅．循證護(hù)理在ICU氣管插管患者中的應(yīng)用．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(23)：102-104