王玉田

1 碘與甲亢病

近年來(lái)食鹽加碘，使得甲亢病患者越來(lái)越多。碘是合成甲狀腺素必須的原料之一，可增強(qiáng)甲狀腺組織成分的抗原性，碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘后容易在原有遺傳易感缺陷的基礎(chǔ)上誘發(fā)免疫反應(yīng)而發(fā)生甲亢病。患者碘攝入增加會(huì)延長(zhǎng)甲狀腺功能控制到正常狀態(tài)所需時(shí)間，從而影響抗甲狀腺藥物(ATD)治療甲亢病的效果。此外甲狀腺組織硬化，ATD治療甲亢病緩解率降低也是攝入碘過(guò)多引發(fā)的不良后果。因此，為了減少發(fā)病和影響ATD治療效果，即使甲亢病患者僅血清TSH水平減低而沒(méi)有甲亢病的其他臨床癥狀，也應(yīng)限制碘攝入量。

2 促甲狀腺激素受體抗體和甲亢病

TSH受體抗體(TRAb)是本病的病因，TRAb有異質(zhì)性，引起甲亢病的是促甲狀腺激素受體刺激抗體(TRAb．TSI)。TSI陽(yáng)性預(yù)示甲亢病進(jìn)展或復(fù)發(fā)，可作為是否停用抗甲狀腺藥物(ATD)的指標(biāo)。經(jīng)手術(shù)治療后血清TSI一般有暫時(shí)性增大，幾周后消失。而經(jīng)核素131碘治療后血清TSI增加則更為明顯和持久，部分患者甚至一年后才消失。

TSI在血液中的含量與ATD治療后的長(zhǎng)期效果有很大關(guān)系。ATD對(duì)甲狀腺合成抗體起負(fù)作用。應(yīng)堅(jiān)持服用1.5～2年或更久，為確保甲狀腺功能的正常運(yùn)作，建議同時(shí)服用甲狀腺素制劑，目的是穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能，使血中TSI轉(zhuǎn)為陰性。

3 甲亢病發(fā)病的啟動(dòng)因素

下列各種都可能導(dǎo)致發(fā)病，①精神傷害，心情緊張和工作壓力可誘發(fā)甲亢病。②某些細(xì)菌和病毒感染所產(chǎn)生的抗體與甲狀腺組織成份發(fā)生交叉反應(yīng)。③獨(dú)特性-抗獨(dú)特型抗體；如耶爾森菌感染時(shí)，菌膜上有TSI受體，其作為抗原在體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，所形成抗體的V區(qū)具有抗原特異性，又成為抗原誘導(dǎo)產(chǎn)生抗獨(dú)特型抗體，作用在TSH受體上而誘發(fā)甲亢病。④甲狀腺創(chuàng)傷，甲狀腺炎釋放甲狀腺成份刺激TSI的產(chǎn)生，誘發(fā)甲亢病。⑤碘過(guò)量，鋰制劑治療可誘發(fā)甲亢病。

4 妊娠與甲亢病

甲亢病常見(jiàn)于20～40歲的育齡婦女。妊娠期間甲亢的病因，90%以上為Graves病，通常妊娠時(shí)自身免疫處于抑制狀態(tài)。一般情況孕婦對(duì)甲亢的抗性跟其他同齡婦女的差不多，而且孕婦的甲亢癥狀是否有所緩解跟下一代能否遺傳甲狀腺病并無(wú)太大關(guān)系。當(dāng)然最好孕婦的癥狀能得到緩解，不然TSI進(jìn)入胎兒體內(nèi)容易引起先天性甲亢。所以孕婦血清中TSI含量可以作為推測(cè)新生兒甲亢患病的依據(jù)。

判斷孕婦是否患有甲亢難度較大，懷孕時(shí)一些癥狀與甲亢癥狀較相似。2妊娠期間甲亢131碘治療絕對(duì)禁忌，因容易通過(guò)胎盤而損害胎兒甲狀腺。抗甲狀腺藥物(ATD)是孕婦甲亢的主要治療方法。治療的目的是控制癥狀，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，避免對(duì)妊婦和胎兒產(chǎn)生不利影響。ATD主要包括：丙基硫氧嘧啶(PTU)和他巴唑。以控制某些酶活性來(lái)達(dá)到抑制甲狀腺生成甲狀腺激素。用藥時(shí)需每一月左右測(cè)定血液中甲狀腺激素含量，使血清FT3和FT4水平在正常的情況下維持較高水平，以避免甲狀腺功能減退，防止影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。治療時(shí)用藥量應(yīng)在達(dá)到效果的前提下盡量少。懷孕的最后3個(gè)月更要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)在懷孕的最后四個(gè)周會(huì)迅速發(fā)展，這時(shí)ATD量一定要控制住。1/3患者在妊娠晚期病情可能完全緩解可停止服藥。妊娠期間甲亢病時(shí)不宜將甲狀腺素(L-T4)與ATD聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)用L-T4會(huì)使PTU用量增大，增加藥物毒、副作用的發(fā)生，使進(jìn)入胎盤藥量增加。而L-T4很少通過(guò)胎盤，且胎盤中高度的酶活性，促使母血T4在此轉(zhuǎn)換成無(wú)活性的rT3以及使T3脫碘，因而對(duì)胎兒無(wú)保護(hù)作用，不能避免胎兒甲減的發(fā)生。

妊娠期間應(yīng)禁用B受體阻斷劑(如心得安)，因B受體阻斷劑控制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)，心得安會(huì)引起早產(chǎn)甚至導(dǎo)致流產(chǎn)，會(huì)影響胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)速度，孕婦應(yīng)禁止使用。

PTU進(jìn)入乳汁的量少于他巴唑，所以孕婦生完孩子建議不要給嬰兒喂母乳。母乳形成時(shí)會(huì)過(guò)濾L-T4，母親服用并不能起到預(yù)防嬰兒甲減的作用。

5 ATD的副作用

3粒細(xì)胞重度減少(粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低于1.5×109/L)或粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞數(shù)0.5～1.0×109/L)是嚴(yán)重而常見(jiàn)的副作用。多在初次治療的最初2～8周內(nèi)發(fā)生，也有以后發(fā)生者。粒細(xì)胞的減少為迅速發(fā)生，不存在遞減，所以用藥時(shí)需每一兩周就測(cè)量一次血液中含量。HLA類型的人群容易出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，出現(xiàn)概率與用藥量相關(guān)。如果出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛或者關(guān)節(jié)痛時(shí)，必須要警惕，這些事出現(xiàn)粒細(xì)胞減少的重要癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停藥。加以及時(shí)的治療可恢復(fù)正常，不然可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重感染或甲亢危象，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。粒細(xì)胞缺乏出現(xiàn)概率在千分之五左右，PTU和他巴唑均可引起。

6 如何掌握停藥指征

甲亢病(Graves)屬自身免疫性甲狀腺疾病，有明顯的遺傳傾向，甲狀腺自身抗體的陽(yáng)性率在甲亢病(Graves)的親屬中高達(dá)50%。甲狀腺刺激性抗體(TSAb)是導(dǎo)致本病的主要原因，ATD固然能在短期內(nèi)(2～3個(gè)月)使甲狀腺功能恢復(fù)正常，但使TSAb轉(zhuǎn)陰卻需較長(zhǎng)時(shí)間。TSAb活性與維持治療呈負(fù)相關(guān)。甲亢病的停藥指征包括以下幾點(diǎn)：(1)甲亢癥狀緩解，甲狀腺縮小，血管雜音消失，突眼改善。(2)T3、T4、TSH正常，TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常，TSAb或TSI陰性。(3)療程達(dá)到2年以上。(4)藥物維持劑量少。達(dá)不到上述要求者，應(yīng)延長(zhǎng)ATD的療程，個(gè)別服藥十年或更久，甚至終身用藥。

對(duì)于那些反復(fù)發(fā)作的甲亢病患者，TSI持續(xù)陽(yáng)性，治療過(guò)程中甲狀腺不見(jiàn)縮小，藥物維持劑量較大，并白細(xì)胞、血小板減少，全血細(xì)胞減少，并肝、腎等臟器功能損害或抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗體陽(yáng)性者，應(yīng)采取131碘治療。目前131碘治療可引起甲狀腺功能減退醫(yī)生對(duì)此顧慮過(guò)大，應(yīng)加以轉(zhuǎn)變［4-6］。多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大，明顯甲狀腺腫大者以及有單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)的彌漫性甲狀腺腫(不能除外非惡性的可能)應(yīng)行甲狀腺次全切除術(shù)。

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