黃波 李巧琳

收集我院2011年1月至2011年12月來(lái)收治大面積腦梗死40例，入選條件：1.患者家人拒絕外科手術(shù)治療；2.本組患者經(jīng)治療后結(jié)局為死亡或達(dá)到病情平穩(wěn)(無(wú)并發(fā)癥、可在家功能鍛煉)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者中男性組24例，女性組16例；年齡42～79歲，其中40～50歲5例，50～60歲10例，60～70歲12例，70歲以上12例。血脂高(低密度脂蛋白)31例，高血壓病26例，糖尿病9例，心房纖顫10例(其中診斷為冠心病8例，風(fēng)心病2例)；以上患者同時(shí)有高血壓、糖尿病有6例，同時(shí)有心房纖顫3例；因過(guò)敏性休克后出現(xiàn)大面積腦梗死者1例，本例患者大量吸煙30年。其中有入院時(shí)有意識(shí)障礙者25例，昏迷13例，嗜睡5例，昏睡7例；40例肢體偏癱，15例眼球凝神，6例嘔吐，2例肢體抽插。入院時(shí)NIHSS評(píng)分均＞10分。

1.2 診療方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 本組病例頭顱CT、MRI檢查確診，中線結(jié)構(gòu)有移位者28例。

1.2.2 治療方法 本組全部病例入院后急性期均應(yīng)用脫水劑治療，如20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖；控制血壓、血糖在目標(biāo)水平；保持氣道通暢，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及控制感染等并發(fā)癥；給予腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑如腦蛋白水解物、尼莫地平、銀杏葉制劑。定期隨訪監(jiān)測(cè)肝腎功、電解質(zhì)情況，每日評(píng)估心肺情況，及時(shí)調(diào)整脫水劑劑量并維持水電解質(zhì)平衡。病情平穩(wěn)后啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防方案。

2 結(jié)果

本組病例存活28例，死亡12例，死于腦疝者8例，死于多器官功能衰竭者4例，腦梗死后出血轉(zhuǎn)化者7例。出院時(shí)癱瘓側(cè)肌力0～2級(jí)著19例，3級(jí)以上的9例，日常生活基本能自理的5例。

3 討論

大面積腦梗死是腦梗死類型中最嚴(yán)重的類型之一。我院此類患者約占癥狀性腦梗死的10%。目前對(duì)大面積腦梗死程度尚無(wú)明確定義，目前有3種方法：①梗塞灶須大于同側(cè)半球2/3者為大面積腦梗死。②同側(cè)大腦半球有兩個(gè)以上腦葉的低密度灶改變者為大面積腦梗死。③病灶體積=長(zhǎng)×寬×CT掃描陽(yáng)性層數(shù)，凡病灶＞20者為大面積腦梗死。我院采用方法2為定為大面積腦梗死：

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制 腦動(dòng)脈粥樣硬化是本病的主要原因，本組中占72%；栓子脫落栓塞腦大血管是另一個(gè)重要原因，包括心源性及非心源性栓子，本組中占25%；其他少見(jiàn)原因如：動(dòng)脈炎、血管畸形、高凝狀態(tài)及原因不明者。血壓、血糖和血脂異常可加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展。動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞。當(dāng)腦血流量降至腦細(xì)胞膜衰竭閾值以下，神經(jīng)細(xì)胞即發(fā)生不可逆損害，發(fā)生腦梗死。

3.2 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 由于腦內(nèi)主干動(dòng)脈血流中斷，迅速造成廣泛的腦組織缺血、缺氧而致病。本病起病急，多數(shù)起病于活動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)，與腦出血相似，可由CT相鑒別。其臨床表現(xiàn)有以下幾個(gè)方面：偏癱及偏身感覺(jué)障礙：、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、語(yǔ)言障礙及凝神障礙。

3.3 大面積腦梗死可發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，由于缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注，導(dǎo)致梗塞區(qū)內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性出血，即形成出血性梗塞。出血性梗塞占腦梗死的發(fā)生率約18%～42%，梗塞后的第二周是出血性梗塞的高發(fā)期，注意抗栓藥物的應(yīng)用，以防出血性轉(zhuǎn)化。

3.4 治療

3.4.1 內(nèi)科治療 ①滲透療法：大面積腦梗死后腦細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞毒性及血管源性水腫，腦水腫導(dǎo)致腦組織移位，腦疝形成。急性期的關(guān)鍵治療是降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫?？筛事洞?，10%甘油、羥乙基淀粉、呋塞米；目標(biāo)血漿滲透壓為315～320 mOsm。應(yīng)用時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情而定，一般應(yīng)用時(shí)間為1～2周。②血壓的調(diào)控：對(duì)血壓急劇升高者應(yīng)積極治療，目標(biāo)為24 h內(nèi)血壓降低15%，一般認(rèn)為，當(dāng)收縮壓＞220 mm Hg或平均血壓＞120 mm Hg時(shí)，應(yīng)給予降壓治療；低血壓者應(yīng)積極尋找病因，可給予生理鹽水糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量。③血糖的調(diào)控：關(guān)于卒中急性期血糖的控制目標(biāo)還缺少證據(jù)，有研究認(rèn)為超早期嚴(yán)格控制血糖并沒(méi)有改善神經(jīng)預(yù)后及降低死亡率，但增加了低血糖發(fā)生率，需進(jìn)一步觀察。建議目標(biāo)血糖80～110 mg/dL。④對(duì)癥支持治療：預(yù)防消化道出血；體溫＞37.5℃給予降溫治療；控制感染，改善通氣。⑤不建議給予卒中后腦水腫和顱壓升高者皮質(zhì)類固醇治療；卒中后未發(fā)生癲癇者不建議預(yù)防性使用抗驚厥藥物。⑥神經(jīng)保護(hù)劑及中藥活血化瘀：神經(jīng)保護(hù)劑對(duì)改善預(yù)后的作用尚不明確，有研究顯示金剛烷胺能夠促進(jìn)意識(shí)障礙患者的功能恢復(fù)，國(guó)內(nèi)，銀杏制劑常用于卒中的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防，但目前尚無(wú)大型研究證實(shí)其作用。

3.4.2 外科治療 歐洲2008 ESO的指南已經(jīng)提到卒中45 h內(nèi)應(yīng)該決定減壓手術(shù)。半球梗死伴有占位效應(yīng)的患者往往預(yù)后不良，死亡率高達(dá)80%，卒中48 h內(nèi)進(jìn)行外科減壓治療占位效應(yīng)的腦梗死，可以降低病例的死亡率和患者的不良預(yù)后。

總之，大面積腦梗死常起病急，病情重，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，治療矛盾性大，死亡率及致殘率高，部分患者起病初期病情尚輕，在治療過(guò)程中可逐漸加重。本組治療表面大面積腦梗死多有高血壓、糖尿病、高血脂及心臟病等基礎(chǔ)疾病。在以控制腦水腫、高顱壓基礎(chǔ)上根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床分型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。對(duì)以內(nèi)科治療無(wú)效的高顱壓患者應(yīng)盡早行外科去骨瓣減壓手術(shù)以挽救生命。