郭行雷 白衛(wèi)云

惡性胸腔積液是惡性腫瘤侵犯胸膜而引起的胸腔積液［1］。大量胸腔積液可引起縱膈移位，呼吸困難，甚至危及生命。2011年3月～2013年2月，濟源市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院采用胸腔置管引流，聯(lián)合藥物灌注治療惡性胸腔積液36例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男16例，女20例;年齡40歲～76歲，平均58.6歲;所有病例均經(jīng)病理學(xué)確診。其中肺癌18例，乳腺癌肺轉(zhuǎn)移6例，淋巴瘤4例，食管癌5例，卵巢癌3例。臨床表現(xiàn):胸痛、胸悶、氣短、呼吸困難等。胸痛呈持續(xù)性，6例向患側(cè)放射;治療前常規(guī)檢查心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)和血象，檢測結(jié)果在安全范圍。Karnofsky評分，70分4例，60分7例，50分23例，40分2例。

1.2 治療方法

1.2.1 胸腔置管引流 在B超下定位，選用雙腔6F中心靜脈導(dǎo)管，按照操作規(guī)范行胸腔置管。外延管接胸腔閉式引流瓶。每天放水控制在1000～1500 ml，一般2～5 d引流徹底。

1.2.2 胸腔藥物灌注 生理鹽水30 ml加順鉑60 mg，白介素-Ⅱ200萬單位，2b-干擾素600萬單位，利多卡因200 mg?；旌虾笞⑷胄厍?，肝素帽封管，關(guān)閉引流。囑患者每5 min翻身一次，使藥液均勻分布于胸膜。2周為1療程，4周后復(fù)查。

1.2.3 療效評價［2］參照WHO制定療效判定標準。完全緩解(CR):體內(nèi)積液消失，癥狀緩解;部分緩解(PR):體內(nèi)積液顯著減少50%以上，癥狀部分緩解;穩(wěn)定(SD):體內(nèi)積液減少不足50%，無增加趨勢;無效(PD):積液顯著增加。CR+PR為有效率(RR)。

2 結(jié)果

2.1 療效 本組36例，CR16例，PR16例，SD2例，PD2例，;RR為31例，占88.8%(31/36)。

2.2 毒性反應(yīng)及并發(fā)癥 惡心嘔吐9例，無氣胸、血胸胸膜反應(yīng)性休克。

3 討論

惡性胸腔積液是多種惡性腫瘤的并發(fā)癥之一。46%～64%的胸腔積液患者為惡性腫瘤所致［3］，掌握胸水的產(chǎn)生和病理機制，對于提高臨床治療效果具有重要意義。

3.1 胸水的產(chǎn)生循環(huán)機制 正常壁層胸膜的流體靜水壓與胸膜腔內(nèi)壓力差為35 cmH2O，血漿膠體滲透壓胸液膠體滲透壓差為29 cmH2O。二者壓力梯度差為35-29=6 cmH2O，故液體從壁層胸膜的毛細血管向胸腔內(nèi)移動。由于臟層胸膜液體移動的凈梯度約為0 cmH2O，故胸水的吸收主要由壁層淋巴管微孔重吸收。胸水濾過胸腔上部大于下部，吸收主要在橫膈和胸腔下部縱膈胸膜［1］。病理狀態(tài)下，由于胸膜炎性反應(yīng)性增生、腫瘤結(jié)節(jié)、貧血、低蛋白血癥及流體壓的變化，打破了生理狀態(tài)下胸水循環(huán)機制，造成胸水產(chǎn)生與吸收平衡失調(diào)，即產(chǎn)生大于吸收，漸漸聚集，而形成大量胸水。

3.2 中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管引流的優(yōu)點 中心靜脈導(dǎo)管彈性、若軟度良好，穿刺置管損傷小，不會引起氣胸及肋間血管損傷。管道較細，能較好控制胸水排放量，使縱膈緩慢復(fù)位，減少因縱膈移位、擺動等不良事件發(fā)生。本組無氣胸、血胸及心律失常、休克等并發(fā)癥。

3.3 藥物聯(lián)合胸腔灌注的優(yōu)點 順鉑為細胞周期非特異性藥物。對肺癌、乳腺癌、食管癌等有較強的抗腫瘤作用;白介素－2可誘導(dǎo)Tb細胞和Tc細胞增殖，激活B細胞、巨噬細胞，增強NK細胞和淋巴因子的活性，對多種癌細胞具有殺傷作用［4］。干擾素具有抗腫瘤、抑制細胞增殖及提高自身免疫功能。增強淋巴細胞對靶細胞的細胞毒性和天然殺傷性細胞的功能。臨床研究表明，抗腫瘤藥與生物免疫增強劑合用，具有協(xié)同作用，可有效控制惡性胸腔積液的產(chǎn)生［5］。利多卡因具有局部麻醉作用和抗心律失常作用。胸腔灌注后能減少藥物刺激胸膜引起的疼痛等不適，預(yù)防心律失常發(fā)生。分析本組36例患者，總有效率達88.8%，與檀建平［2］及蔣雪超［5］報告83.3%略有提高。且生活質(zhì)量評分提高率增加。

總之，中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管引流，聯(lián)合順鉑，白介素、干擾素和利多卡因聯(lián)合胸腔灌注治療惡性胸水，可降低普通胸穿的痛苦，減少氣胸、血胸及縱膈擺動等并發(fā)癥，提高治療效果。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:125.

［2］檀建平，喻紅，熊瑋.注射用胸腺肽聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液療效觀察.中外醫(yī)療，2013，32(23):105.

［3］孫燕，石遠凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:770.

［4］李俊.臨床藥理學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:446.

［5］蔣雪超，周廣信.胸腔置管引流并腔內(nèi)灌注香菇多糖聯(lián)合順鉑治療惡性治療惡性胸腔積液臨床療效觀.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，32(01):75-76.