金紅蘭

白內(nèi)障(Cataract)是發(fā)生在眼球里面晶狀體上的一種疾病，任何晶狀體的混濁都可稱為白內(nèi)障。隨著社會老齡化進(jìn)程的加快，作為一種年齡相關(guān)性疾病，白內(nèi)障已成為世界上最常見的致盲和視力殘疾眼病之一，人類約25%患有白內(nèi)障［1］。目前治療白內(nèi)障的方法有白內(nèi)障超聲乳化術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)三種主要手術(shù)方式，其中白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是近年來國內(nèi)外開展的新型白內(nèi)障手術(shù)，因其設(shè)備昂貴，技術(shù)要求高，僅在少數(shù)大中型城市開展，相比較而言，小切口白內(nèi)障囊外摘除并人工晶體植入術(shù)是比較適合在基層醫(yī)院開展，且效果良好的手術(shù)方式，現(xiàn)就吉林省敦化市醫(yī)院近幾年開展情況及效果評價進(jìn)行匯總。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月至～2013年2月收治白內(nèi)障患者312例(320眼)，男174例(176眼)，女138例(144眼)，年齡在48～82歲，平均65歲，均為老年性白內(nèi)障患者。術(shù)前最好矯正視力＜0.05者98眼，0.05～0.2者222眼。術(shù)后門診隨2～4個月，平均3個月。

1.2 麻醉和眼壓控制 2%利多卡因注射液，總量約2～3 ml。間斷壓迫眼球約5～10 min以降低眼壓。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前3 d抗生素滴眼液滴眼。術(shù)前常規(guī)內(nèi)眼準(zhǔn)備。術(shù)前充分散瞳至8 mm。采用表面麻醉，開瞼器開瞼，上直肌牽引固定、以穹隆部為基底作結(jié)膜瓣，燒灼止血，于角鞏膜緣后2 mm行類似反眉弓形的直線切口，板層進(jìn)入透明角膜約2 mm形成內(nèi)口大，外口小的梯形切口，外切口約6～7 mm，環(huán)形撕囊，撕囊失敗后仔細(xì)做開罐術(shù)截囊，水核分離，帶灌注液的晶體圈套器托出晶狀體，較大、較硬核，用咬核鑷咬出小部分晶狀體后圈套器托出，用平衡鹽液做灌注液，使用雙管注/吸針頭沖吸晶體皮質(zhì)。前房、囊袋內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，植入后房型人工晶體于囊袋內(nèi)或睫狀溝，調(diào)整晶體前后袢角于3點(diǎn)、9點(diǎn)位置，檢查術(shù)后隧道切口是否水密，大部分患者縫合1～2針，3例未縫合。1%卡米可林注入前房縮瞳，吸凈前房內(nèi)殘留皮質(zhì)及黏彈劑。術(shù)后給予對癥抗炎治療。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 312例患者術(shù)后隨訪2～4個月，術(shù)后視力明顯提高，視力恢復(fù)0.1～0.3者4眼(1.25%)，0.4～0.8者35眼(10.93%)，＞0.8以上者245眼(76.56%)。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥 前囊膜殘留4例(1.25%)，注入黏彈劑，使殘留囊膜漂起至瞳孔平面或前房內(nèi)，用囊膜剪剪除。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后角膜水腫62眼(19.375%);后囊渾濁3眼(0.93%);術(shù)后暫時性高眼壓1眼(0.31%)。

3 討論

手術(shù)中顯微鏡的使用已使白內(nèi)障囊外摘除合并人工晶體植入術(shù)日臻成熟，縮小白內(nèi)障切口已成為眼科醫(yī)師的共同愿望，目前各種形式的小切口白內(nèi)障術(shù)式文獻(xiàn)報道屢見不鮮，其中尤以超聲乳化白內(nèi)障術(shù)式最為推崇，其可使白內(nèi)障切口減至1.6～3.2 mm，甚至更小，其已成為當(dāng)今白內(nèi)障術(shù)式的潮流。但是，大多數(shù)基層醫(yī)院由于其配備的超聲乳化設(shè)備昂貴而無條件開展。針對如何用最簡單的方法，以最小切口將白內(nèi)障摘除，廣大基層醫(yī)院醫(yī)師做了大量的探討［2］。然而小切口白內(nèi)障囊外摘除加人工晶狀體植入術(shù)在微創(chuàng)、安全性、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高術(shù)后視力等方面具有自身的優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)將小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)合并人工晶體植入術(shù)的特點(diǎn)匯總?cè)缦?①切口設(shè)計為鞏膜隧道切口，外切口弦長為6.5 mm的反眉弓鞏膜切口，其遠(yuǎn)離角膜，切口術(shù)后密閉性良好，可減少感染機(jī)會，大部分患者無需縫合，故而創(chuàng)傷小，有效的減少術(shù)后散光?？傊吻锌谠O(shè)計明顯減少了因手術(shù)切口的長度、位置、形態(tài)等因素而導(dǎo)致的角膜散光。②采用撕囊鑷或撕囊針頭連續(xù)環(huán)形撕囊，將前囊撕開形成一個無鋸齒狀緣的光滑圓形切口。此法保存了囊袋完整性，在水分離、轉(zhuǎn)核、劈核、娩核等過程均不易造成囊袋的撕裂［3］。③出核的過程分為轉(zhuǎn)核、劈核、娩核。④皮質(zhì)吸出為雙手操作，這樣可以避免有主切口單手注吸造成的前房不穩(wěn)，而穩(wěn)定前方同時也有效的保護(hù)了后囊，防止注吸過程中后囊破裂的高發(fā)生率。⑤術(shù)后隨訪顯示患者視力恢復(fù)良好，并發(fā)癥少。

白內(nèi)障手術(shù)的目的是復(fù)明，為了恢復(fù)患者的視力，然而術(shù)后視力的恢復(fù)與術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)相關(guān)［4］。少數(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如角膜水腫和后囊渾濁等。其中角膜水腫是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生于術(shù)后早期，盡管術(shù)中使用了粘彈劑，但在前房這個狹小空間要進(jìn)行娩核，沖吸皮質(zhì)及植入人工晶體等操作，特別容易造成角膜內(nèi)皮損傷?；颊咴瓉淼慕悄?nèi)皮功能是否健全是因素之一。因術(shù)前未全做角膜內(nèi)皮檢查及計數(shù)，所以即使是同一醫(yī)生同樣順利完成手術(shù)，患者的反映也可完全不同，更重要的是人工晶體植入術(shù)是一精細(xì)手術(shù)，角膜水腫混濁以至于個別術(shù)眼的角膜失代償與醫(yī)生的操作熟練與否有相當(dāng)關(guān)聯(lián)。手術(shù)中的不當(dāng)操作，手術(shù)時間過長都易對角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷。當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)減少至難以維持正常角膜功能時，內(nèi)皮泵功能失常而角膜水腫混濁。好在大多數(shù)角膜內(nèi)皮能逐漸代償，再經(jīng)過對癥處理水腫消退而不影響視力。在裂隙燈下可見角膜渾濁水腫，大多數(shù)患者經(jīng)皮質(zhì)類固醇類藥物治療后可以消退，僅少數(shù)患者需家用高滲劑配置的滴眼液點(diǎn)眼，效果較好。

人工晶體植入術(shù)后，后囊混濁的發(fā)生率很高，有報告術(shù)后6個月～2年可高達(dá)21.0% ～25.7%［5］。后囊混濁與手術(shù)時殘留皮質(zhì)沖吸充分與否及術(shù)后葡萄膜炎反應(yīng)過重有關(guān)。在白內(nèi)障摘除術(shù)中因創(chuàng)傷刺激引發(fā)修復(fù)機(jī)制，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞移行、增殖和向成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，從而使殘留的皮質(zhì)或術(shù)后存在的炎癥造成纖維組織沿著后囊增生。本組術(shù)后本年內(nèi)發(fā)生后囊渾濁3眼(0.93%)，術(shù)中應(yīng)盡量清除晶體上皮細(xì)胞和皮質(zhì)，拋光后囊膜、及時控制術(shù)后炎癥，可有效降低后囊渾濁的發(fā)生率。另外一個并發(fā)癥—繼發(fā)青光眼，又稱術(shù)后高眼壓，多數(shù)因注吸粘彈劑或皮質(zhì)不徹底，使房水循環(huán)受阻，眼壓升高，應(yīng)及時應(yīng)用降眼壓藥物，眼壓可控制正常。

總之，小切口白內(nèi)障囊外摘除及人工晶狀體植入術(shù)是超聲乳化術(shù)之外的另一種有效方式，其改進(jìn)了白內(nèi)障的手術(shù)方式，手術(shù)切口小，組織損傷輕，角膜散光少，視力恢復(fù)快，取得了與白內(nèi)障超聲乳化術(shù)幾乎同樣的效果。加之具有器械簡單，攜帶方便，技術(shù)方法易掌握、安全，費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，便于基層醫(yī)院開展，但手術(shù)并發(fā)癥不可忽視，處理不當(dāng)會影響療效。

［1］鄒玉平.白內(nèi)障手術(shù)實(shí)用手冊.北京:科學(xué)出版社，2003:171.

［2］萬臻.小切口白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)的臨床分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32(12):1929-1930.

［3］李自立，馬雅玲，張奇.白內(nèi)障隧道式小切口摘除并人工晶狀體植入44例.國際眼科雜志，2005，5(1):102-104.

［4］劉永梅.白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼，山東大學(xué)，2010.

［5］岳飛龍，齊鋒偉.高度近視眼白內(nèi)障小切口囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù).臨床眼科雜志，2002，10(1):71.