馬 錚 浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院 杭州310003

古代文獻中有關膏方的記載最早可追溯到《黃帝內經》和《傷寒雜病論》。膏方（劑）是中醫(yī)藥中湯、丸、散、膏、丹五大劑型之一。通常情況下，是醫(yī)生根據患者的體質、疾病性質，按照君臣佐使原則，選擇多種藥物經過加多次水煎后去渣過濾，加熱濃縮，再加各種輔料，如冰糖、蜂蜜等收膏而制成的一種比較稠厚的半流質或半固體的內服劑型。膏劑具有藥物濃度高，體積小，藥性穩(wěn)定，服用方便，便于攜帶的特點，既有強身滋補、延年益壽，又有祛除病邪、消除疾病的功效，近年來越來越受到患者的青睞。張融碧是全國第三批名老中醫(yī)學術繼承指導老師，從事中醫(yī)藥工作近50年，每至冬季擅用膏方治療諸科慢性疾病，療效確切。茲將張老師應用膏方經驗整理如下。

1 臨證經驗

1.1 從肝論治，疏肝健脾理氣，調暢氣血陰陽 亞健康指身體有種種不適，如胸悶心悸，失眠健忘，心煩易怒，噯氣返酸，腹痛腹瀉或便秘，疲倦乏力等病癥，而實驗室檢查未見器質性病變。此時機體雖無明確疾病，卻出現活力下降，反應能力減退，適應能力下降，存在各種危險的患病因素，具有發(fā)生某種疾病的高危傾向。引起亞健康的原因有過度疲勞引起的體力、精力透支，不良生活方式，緊張焦慮等各種心理問題，人體自然衰老，各種慢性疾病的前期及恢復期。除了建立良好的生活習慣、體育鍛煉、調整心態(tài)，中醫(yī)膏方調治亦是一個非常有效的方法。

中醫(yī)認為，“思傷脾”，“怒傷肝”。脾主運化全身水液及水谷精微。脾虛則氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，水谷精微不能濡養(yǎng)四肢筋脈，出現疲勞倦怠，四肢酸軟、頭暈、胸悶、心悸、失眠等癥狀。現代人生存壓力大，工作精神緊張，多有肝氣郁結，日久化火，灼傷津液，陰虛火旺，導致心理性的癥狀，常表現為情緒低落、興趣減退、心煩易怒等。故調治亞健康重點當在肝脾。首先疏肝理氣，以逍遙散、柴胡疏肝散等為基礎方。其次，脾胃為后天之本，氣血生化之源。李東垣《脾胃論》指出：“內傷脾胃，百病由生?！薄爸纹⑽讣此灾挝迮K?！薄吧浦尾≌?，唯在調和脾胃?！薄捌⑽刚撸迮K之宗也，四臟之氣皆稟于脾，故四時皆以胃氣為本?！逼⑽傅膹娙?，決定著元氣的盛衰，調養(yǎng)脾胃元氣，維護后天之本，是防病抗衰，延年益壽的一條重要原則。因此，主張補益脾胃以“清補”為主，臨床常以香砂六君子湯或參苓白術散為加減方。

1.2 辨證論治，補治結合 自古以來，膏方制作以“補”為主，但張老師認為不能一味進補。治療上若一味投補，補其有余，實其所實，往往會適得其反。臨證需時刻遵循治病求本的原則，需要依據個體情況，辨證論治。人分老幼、男女，有病無病、大病小病、有邪無邪。既要考慮人體的體質寒熱、陰陽、虛實，還應根據患者的癥狀，針對邪實的病理狀態(tài)，適當加以祛邪之品，或祛痰化濁，或理氣解郁，或活血化瘀，補中寓瀉，瀉中寓補，“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味”，以求固本清源，而致陰陽平衡。

補益藥物亦須辨證選用。如陰虛熱盛者，可選涼性補品，如西洋參、沙參、天冬、麥冬、生地、石斛、龜板膠、鱉甲膠等；陽虛寒盛者，可選溫熱之品，如紅參、仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、鎖陽、杜仲、鹿角膠等；氣血兩虛時，可用甘平之太子參、生曬參、阿膠、黃芪、當歸、熟地等。張老師認為，年輕女性有經、帶、孕、產的生理特點，病理以陽虛或血虛居多，故臨床治療年輕女性時，以養(yǎng)血壯陽為主，常以鹿角膠與阿膠合用。男性工作和生活壓力更大，不良生活習慣多，肝郁化版火，灼傷津液，陰虛火旺，故在治療男性時常選用龜板膠加鱉甲膠。

而對病癥強調辨病與辨證結合。若合并高血壓者，常用天麻、鉤藤、白蒺藜、青葙子、龍膽草、淮牛膝等平肝潛陽、滋陰降火、有降壓作用的藥物；合并高脂血癥者可辨證選用決明子、荷葉、澤瀉、山楂等清濁化痰、有降血脂作用的藥物；合并有黃褐斑者，常選用紅花、丹參、白鮮皮、浮萍、蘆薈等活血化瘀、祛斑美白的藥物；合并青春痘者，常選用金銀花、紫花地丁、三葉青、連翹等清熱解毒藥物；失眠者，常選用夜交藤、酸棗仁、遠志、合歡花等養(yǎng)心安神藥物。

應用膏方調治亞健康，同時強調“既病防變”。在體質辨證的基礎上，對病機進行分析、預防用藥，做到“既病防變”。如患者表現為情緒抑郁、失眠多夢、胸悶心悸等以氣郁為主，根據病機演變發(fā)展為氣滯血瘀，氣郁化火證，治療時配合應用活血通絡，清肝瀉火法。亞健康患者往往在氣虛、氣郁基礎上出現瘀血、痰濕、腎虛的變證，如腎陽虛者予金匱腎氣丸、右歸丸；兼腎陰虛者合知柏地黃丸、左歸丸；兼痰濁者用二陳湯、溫膽湯；兼血瘀者合血府逐瘀湯、桃紅四物湯。

1.3 動靜結合，調理脾胃 張老師臨床擬定膏方時多顧護胃氣。服用膏方前，要求患者服用開路方，調理好脾胃，為消化吸收膏方創(chuàng)造條件。擬定膏方時均伍以調胃、健脾、醒胃之味。膏方內多含補益氣血陰陽的藥物，其性黏膩，易妨礙氣血，故配方用藥必須動靜結合。例如運用人參、石斛等大量補氣養(yǎng)陰藥物時，就需要加陳皮、青皮、砂仁等理氣藥物。補品為“靜藥”，則必須配以辛香走竄之“動藥”，動靜結合，才能補而不滯。如應用生地、當歸、赤芍等養(yǎng)血藥物，就加葛根、白芷、川芎解痙通絡，水蛭、蜈蚣等活血開竅。

2 膏方調治的優(yōu)點

亞健康是一種人體慢性的不良狀態(tài)，往往需要調理很長一段時間，方能達到改變病理體質的效果。長期煎煮中藥湯劑，患者的依從性差，而中成藥不適用于不同證型的患者。膏方具有辨證施治，針對性強；整體觀念，全面調理；單料加工，便于吸收；作用藥力緩和、穩(wěn)定持久；藥補兼顧，口味怡人；服用方便、易存易攜等優(yōu)點。因此，是調治亞健康的理想劑型。膏方主要作用：一為滋養(yǎng)臟腑之本以補虛，也就是滋補類；二為調和臟腑氣機以祛邪，也就是治病類。因此，對虛證人群來說，用膏滋藥有治未病的作用。通過辨證論治投以膏方可以改善不適癥狀，提高生活質量，有明顯的療效和極大的優(yōu)勢。

3 驗案舉隅

黃某，女，28歲，私營業(yè)主，因右上腹脹痛，放射至肩背部1周，于2011年10月22日初診。多于飲食不當后，右上腹部疼痛，放射至背部，伴口苦，便秘，口干，面色萎黃，黃褐斑，苔黃膩，脈弦。2個月前曾行人工流產術。證屬肝膽濕熱型，予小柴胡湯加減，疏肝理氣，清熱化濕治療1周后，自訴口苦、右上腹脹痛明顯好轉，胃納漸增，大便較前通暢，但時感乏力、心煩易怒，睡眠仍欠佳，夜睡早醒，月經量少，有血塊，經期伴乳房脹痛，腰膝酸軟，脈弦，苔薄膩，質地紅，于2011年11月20日復診，予疏肝理氣，益氣養(yǎng)血活血之膏方調理。擬方：黃芪300g，生曬參、杭白芍各150g，炙甘草50g，炒冬術120g，當歸、茯苓、生地、熟地、炒杜仲各150g，淮山藥300g，川芎120g，佛手片、綠梅花各60g，仙茅、桃仁、山茱萸各100g，藏紅花20g，天冬200g，橘葉60g，菟絲子、桑寄生、仙靈脾各150g，知母90g，柴胡100g，薄荷30g，枳實、砂仁各60g，鐵皮石斛250g，淮小麥、夜交藤各300g，炒棗仁、炒麥芽各150g，制香附100g。另加鹿角膠、阿膠各200g，核桃、芝麻各250g，冰糖300g。同時囑其注意情志調節(jié)，忌生冷、肥甘厚味，酸辣、不易消化之物。1年后復診訴心煩、乏力較前明顯減輕，胃納正常，月經量增加，面部黃褐斑仍存，大便欠暢，無明顯口苦、噯氣。睡眠好轉，脈細弦，苔薄，原方減淮小麥，炒麥芽，加金銀花150g，白鮮皮120g，蟬衣60g，厚樸100g，余同前，續(xù)服。

按：中醫(yī)認為，黃褐斑多屬肝氣郁結，肝腎不足，氣血陰陽失調，經脈瘀滯所致。該例患者除黃褐斑之外兼有夜寐欠安、月經不調等癥，其證初診屬肝氣郁結，肝腎不足，氣陰兩虛，脈絡瘀滯，治以疏肝理氣、益氣活血，用藥選方注重平補陰陽氣血，同時佐以疏肝理氣，活血化瘀之品；復診以肝郁氣滯，治以疏肝理氣，清熱除煩為主，取得較好療效。