樸峰勛，朱 輝

（吉林大學白求恩第一醫(yī)院 神經內科，吉林 長春130021）

同時發(fā)生雙側延髓內側梗死是一種非常罕見的腦血管病，在國內外報道甚少，現將我們發(fā)現一例報道如下。

1 病例資料

患者男55歲。因“頭暈，走路不穩(wěn)2天，加重1天”于2011年10月17日入院?；颊?天前無明顯誘因出現頭暈，走路不穩(wěn)，就診于當地醫(yī)院，行頭部CT未見明顯高密度影，入院1天前上午10：00左右出現右側肢體活動不靈，病情進行性加重，當日下午14：00左右出現左側肢體活動不靈伴有言語不清，飲水嗆咳及吞咽困難。既往：高血壓病史2－3年，血壓最高達180／110mmHg，糖尿病病史6－7年。入院時查體：體溫36．3℃，脈搏72次／min，呼吸18次／min，意識清楚，構音障礙，雙側瞳孔等大同圓，直徑約3．0mm，對光反射存在，雙側鼻唇溝等深，伸舌左偏，雙側軟腭上抬無力，咽反射消失，左上肢肌力2級，左下肢肌力2級，右上肢肌力3級，右下肢肌力3級，雙側病理征陽性，左側痛覺減退。入院當日行頭部MRI檢查，結果提示：（1）延髓急性梗死；（2）雙側半卵圓中心點狀缺血灶；（3）雙側上頜竇炎。入院第二日頭部MRA提示：左側椎動脈纖細?？?腹 血 糖：10．86mmol／L。甘 油 三 酯 2．16 mmol／L，低密度脂蛋白4．00mmol／L。給予抗凝，抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經、調節(jié)血脂及對癥支持治療。但患者病情進一步加重。入院第四日左上肢肌力1級，左下肢肌力0級，右上肢肌力0級，右下肢肌力1級。入院第五日患者出現呼吸困難，聽診雙肺呼吸音弱，血氣分析：氧分壓70mmHg，二氧化碳分壓42mmHg。給予行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，以及抗感染，對癥支持治療，患者病情逐漸好轉，一個月后轉入康復科繼續(xù)治療。

2 討論

本例患者急性起病進展迅速，符合腦血管疾病的發(fā)病特點，并且以頭暈，走路不穩(wěn)為首發(fā)癥狀，后出現四肢癱瘓，真性球麻痹等延髓損傷癥狀［1］，頭部MRI（發(fā)病第2天）顯示：雙側延髓內側DWI上高信號，ADC低信號。T1及T2無明顯變化，符合腦梗死急性期的改變［2］，臨床診斷明確。延髓內側血液供應來自雙側椎動脈和脊髓前動脈及其穿支動脈，其中延髓內側上1／3來自椎動脈旁正中支，下2／3來自脊髓前動脈穿支［3］。延髓上1／3的梗死大多數是由于椎動脈及其分支的閉塞所致，延髓下2／3的延髓內側梗死的病變血管，主要是脊前動脈及其穿支動脈［4］。病變通常為單側，或以一側為主［5］，本病例延髓病變雙側對稱，形似飛鳥，非常少見。其發(fā)病機制主要原因考慮主要為椎動脈發(fā)育異常，患者MRA示左側椎動脈纖細未進入顱內，右側椎動脈單獨形成基底動脈。因此延髓由右側椎動脈供血。病變血管供應雙側延髓內側。本例患者臨床癥狀較重，持續(xù)進展，與雙側同時受損有關。

［1］Kim JS，Han YS．Medial medullary infarction：clinical，imaging，and outcome study in 86consecutive patients［J］．Stroke，2009，40：3221．

［2］Maeda M，Shimono T，Tsukahara H，et al．Acute bilateral medial medullary infarction：a unique‘heart appearance’sign by diffusion－weighted imaging［J］．Eur Neurol，2004，51：236．

［3］Thijs RD，Wijman CAC，van Dijk GW，et al．A case of bilateral medial medullary infarction demonstrated by magnetic resonance imaging with diffusion－weighted imaging［J］．J Neurol，2001，248：339．

［4］Kumral E，Afsar N，Kirbas N，et al．Spectrum of medial medullary infarction：clinical and magnetic resonance imaging findings［J］．J Neurol，2002，249：85．

［5］Krishnan M，Rajan P，Kesavadas C，et al．The‘heart appearance＇sign in MRI in bilateral medial medullary infarction［J］．Postgrad Med J，2011，87：156．