徐震 梁玲芳 葉盛

兒童難治性肺炎支原體肺炎的診斷和治療

徐震 梁玲芳 葉盛

肺炎支原體為兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一[1]，近年來難治或重癥病例逐漸增多[2]。這些患兒經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后，仍然持續(xù)高熱、咳嗽，肺部炎癥恢復(fù)緩慢，易合并胸腔積液和肺不張，少數(shù)患兒可累及皮膚、心臟及肝臟等其他臟器，給臨床治療帶來一定的困難。筆者回顧近5年湖州市中心醫(yī)院收治的71例難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）患兒的臨床特征和診治過程，探討兒童RMPP的診斷和治療，為臨床診治提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2007-04—2012-03湖州市中心醫(yī)院收治的RMPP 71例（其中2例治療后病情無明顯緩解而轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院繼續(xù)治療），男31例，女40例，男∶女為1∶1.3；年齡2～15歲，平均（6.9±2.8）歲；入院時(shí)病程3～7d 24例，8～11d 47例，平均（9.2±4.2）d。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳（正規(guī)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周左右，患兒病情無好轉(zhuǎn)）；（2）患兒合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情重（除嚴(yán)重肺部病變外伴有肺外多系統(tǒng)損害）；（3）病程長(zhǎng)（一般超過3～4周），甚至遷延不愈，且其中部分為重癥肺炎支原體肺炎。

1.2 臨床表現(xiàn) 多數(shù)患兒以發(fā)熱、咳嗽起病，極個(gè)別以盜汗、乏力起病，體溫達(dá)39～41℃，多表現(xiàn)為稽留熱，咳嗽為頑固性劇烈咳嗽，無痰或咳出白色黏稠痰。肺部體征多不明顯，部分叩診可有濁音，呼吸音減低，少數(shù)可聞及干濕啰音。64例患兒伴有并發(fā)癥，其中胸腔積液20例（少量胸腔積液12例，中量胸腔積液7例，大量胸腔積液1例），心肌損害9例（心肌酶譜均高于正常，2例合并有心電圖異常），支原體腦炎2例（均有抽搐、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征），血液系統(tǒng)受累11例（血小板減少7例，貧血4例），肝功能異常13例（ALT輕中度升高），皮疹7例，腎功能損害2例（主要為肌酐輕度高于正常）。

1.3 輔助檢查

1.3.1 胸部X線檢查 所有患兒胸部X線檢查均發(fā)現(xiàn)異常，其中15例患兒在病程5d內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)異常，隨后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，占21.1%。病灶位于雙側(cè)肺野17例（23.9%），單側(cè)肺野54例（76.0%）。病灶類型：I型32例（45.0%），表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)陰影，其中位于右下肺19例，右中葉14例，左下肺11例；Ⅱ型2例（2.8%），表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大；Ⅲ型8例（11.3%），表現(xiàn)為支氣管周圍均質(zhì)或不均質(zhì)的陰影，肺血管陰影的境界不明顯的斑點(diǎn)狀陰影；Ⅳ型29例（40.8%），表現(xiàn)為全肺野的彌漫陰影，陰影呈均質(zhì)的斑狀，多伴有肺血管周圍的浸潤(rùn)陰影。9例患兒合并有葉或段性肺不張，2例患兒為肺炎支原體肺炎合并閉塞性支氣管炎。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 71例患兒均檢測(cè)血清肺炎支原體IgM（MP-IgM），發(fā)病7～14d陽性35例（49.3%），其余患兒均在發(fā)病14～21d復(fù)查時(shí)轉(zhuǎn)為陽性。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高25例（35.2%），降低17例（23.9%）；血C反應(yīng)蛋白8～135mg/L，平均（64.3±8.4）mg/L；血沉6～115mm/h，平均（58.7±18.5）mm/h；血清鐵蛋白38.3～736.4ng/ml，平均（154.1±33.3）ng/ml；血IgG 1.9～18.3g/L，平均（9.5± 3.2）g/L，血IgA 0.5～3.6 g/L，平均（0.8±0.3）g/L，血IgM 0.71～1.41 g/L，平均（1.12±0.66）g/L；痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性14例，其中肺炎鏈球菌5例，肺炎克雷伯菌4例，金黃色葡萄球菌3例，大腸埃希菌1例，陰溝腸桿菌1例；血清呼吸道合胞病毒IgM陽性2例（2.8%），腺病毒IgM陽性6例（8.4%）。

1.4 治療與結(jié)果 所有患兒均給予阿奇霉素10mg/（kg· d）靜脈滴注5d停4d的序貫療法，并聯(lián)合使用頭孢類或青霉素類抗生素（如阿莫西林舒巴坦、頭孢地嗪、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢噻肟等）。高熱持續(xù)1周以上、動(dòng)態(tài)觀察血沉或血C反應(yīng)蛋白或血清鐵蛋白有持續(xù)上升趨勢(shì)的34例患兒聯(lián)合使用甲潑尼龍4mg/（kg·d）靜脈滴注，1次/ 12h，體溫正常3d后減至2mg/（kg·d）口服，直至復(fù)查血沉、血C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白明顯下降后停藥。痰培養(yǎng)陽性的14例患兒根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果更改抗生素；有肺外并發(fā)癥的患者，給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。12例伴有體液免疫功能低下、高熱不退、血清病毒IgM陽性的患兒加用丙種球蛋白400mg/（kg·d）靜脈滴注，連用3d；病情遷延不愈者再采用阿奇霉素序貫治療，以達(dá)到治愈的目的。67例患兒完全治愈，治療時(shí)間l2d～2個(gè)月；2例患兒行纖維支氣管鏡灌洗后恢復(fù)良好；另2例患兒經(jīng)治療后病情無明顯緩解而轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院繼續(xù)治療，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查后診斷為肺炎支原體肺炎合并閉塞性支氣管炎，治療后咳嗽、氣喘時(shí)有發(fā)作。

2 討論

肺炎支原體肺炎是兒科常見的呼吸道感染性疾病，其發(fā)病率逐年增高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全球支原體感染率為9.6%～66.7%[4]。以往有報(bào)道指出肺炎支原體肺炎多發(fā)于5～15歲兒童[5]，近幾年有文獻(xiàn)指出支原體感染趨于年幼化[6]。本組患兒中亦有嬰幼兒，且病情較重。近年來，RMPP病例日益增多，但目前尚未提出統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，筆者根據(jù)患兒對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果、臨床表現(xiàn)、病程時(shí)間、有無合并多系統(tǒng)并發(fā)癥及病情發(fā)展等資料來判斷患兒是否屬于RMPP。

RMPP形成原因較多，結(jié)合本組患兒的資料筆者認(rèn)為主要有以下幾方面：（1）肺炎支原體肺炎患兒可早期癥狀、體征不典型，胸部X線檢查可表現(xiàn)陰性，易延誤診治，是導(dǎo)致RMPP的重要原因，本組患兒中有15例（21.1%）在病程5d內(nèi)胸部X線檢查無異常改變，后復(fù)查時(shí)才發(fā)現(xiàn)病灶，說明對(duì)首發(fā)癥狀為發(fā)熱、咳嗽的患兒，胸部X線檢查可無異常改變，但仍需注意及時(shí)復(fù)查，有助于早期診治。（2）肺炎支原體感染后的直接損害和機(jī)體免疫反應(yīng)、功能的紊亂是引起肺內(nèi)炎癥進(jìn)一步加重并出現(xiàn)肺外并發(fā)癥的主要原因，嚴(yán)重者可引起多臟器功能衰竭，甚至死亡[7]。本組患兒有44例合并肺外并發(fā)癥，包括心血管、消化、血液系統(tǒng)等，其中9例出現(xiàn)心肌受累，13例出現(xiàn)肝功能異常，11例血液系統(tǒng)受累，7例累及皮膚，2例出現(xiàn)支原體腦炎，2例出現(xiàn)腎功能損害，說明在治療肺炎支原體肺炎等呼吸道系統(tǒng)感染疾病的同時(shí)需注意是否存在其他系統(tǒng)的并發(fā)癥。（3）肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥也是形成RMPP的原因之一。有研究表明，細(xì)菌可產(chǎn)生針對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的鈍化酶，破壞大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的結(jié)構(gòu)而使其失去抗菌活性[8-9]。本組患兒中部分早期單用大環(huán)內(nèi)酯類治療，效果不佳，聯(lián)合使用頭孢菌素后病情明顯好轉(zhuǎn)。（4）合并混合感染。目前發(fā)現(xiàn)部分患兒由于局部及全身免疫力減低，導(dǎo)致肺炎支原體肺炎易混合感染肺炎鏈球菌、呼吸道合胞病毒、肺炎衣原體、腺病毒、流感病毒等病原體，本組患兒中有14例痰培養(yǎng)提示混合肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌等細(xì)菌，8例血清呼吸道合胞病毒、腺病毒IgM陽性。

RMPP的治療首選大環(huán)內(nèi)酯類。本組患兒均采用阿奇霉素，并結(jié)合病情及病原體檢測(cè)結(jié)果聯(lián)合使用其他抗生素，同時(shí)注意糖皮質(zhì)激素的使用。糖皮質(zhì)激素可抑制分泌物產(chǎn)生，促進(jìn)肺部實(shí)變吸收，減少肺不張、支氣管擴(kuò)張等不良反應(yīng)的發(fā)生。Tamura等[2]對(duì)6例肺炎支原體肺炎患兒使用甲基潑尼松龍靜脈滴注，所有患兒臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)明顯改善，縮短了住院天數(shù)，減少了RMPP的發(fā)生，且未發(fā)現(xiàn)激素使用后的不良反應(yīng)。國(guó)內(nèi)有研究表明[10]，糖皮質(zhì)激素可以縮短熱程，促進(jìn)病灶早日吸收。本組患兒中34例聯(lián)合使用甲基潑尼松龍，初始靜脈滴注，體溫平穩(wěn)后減量口服直至停藥。筆者發(fā)現(xiàn)，RMPP患兒在阿奇霉素聯(lián)合使用其他抗生素的前提下，若胸部X線檢查結(jié)果表現(xiàn)重（肺實(shí)變、肺不張、胸腔積液等）、臨床肺炎支原體血癥及肺外表現(xiàn)明顯、血沉或血C反應(yīng)蛋白或血清鐵蛋白明顯高于正常、血免疫球蛋白測(cè)定無低下時(shí)，可考慮使用糖皮質(zhì)激素，其減量快慢和使用療程可根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果（血沉、血C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白、血常規(guī)）動(dòng)態(tài)觀察而定。免疫球蛋白可以提高患兒抗感染能力、抑制異常免疫反應(yīng)，本組患兒中有12例伴有體液免疫功能低下、高熱不退、血清病毒IgM陽性者加用丙種球蛋白治療后，療效良好，未出現(xiàn)較明顯的不良反應(yīng)。纖維支氣管鏡具有鑒別診斷和治療RMPP的雙重作用。RMPP往往有黏液纖毛清除障礙，纖維支氣管鏡可以直接到達(dá)病變局部，清理黏液栓，減輕炎癥反應(yīng)，對(duì)改善RMPP的預(yù)后起積極作用。本組患兒中有2例行纖維支氣管鏡灌洗，病情恢復(fù)良好，2例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行纖維支氣管鏡檢查診斷為肺炎支原體肺炎合并閉塞性支氣管炎。

綜上所述，對(duì)RMPP患兒應(yīng)及時(shí)尋找難治的病因，動(dòng)態(tài)觀察患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及胸部X線檢查結(jié)果，在合理進(jìn)行抗生素序貫治療的基礎(chǔ)上，及時(shí)根據(jù)不同情況綜合使用各種治療方法，降低重癥肺炎支原體肺炎發(fā)生率，減輕肺炎支原體對(duì)肺外組織器官的損害，減少并發(fā)癥，降低病死率。

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2012-11-14）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

313000 湖州市中心醫(yī)院兒科（徐震）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院急診科（梁玲芳、葉盛）

徐震，E-mail：xz4179@vip.sina.com