趙江月，王靜，孫琦，張勁松

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科，中國醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，沈陽 110005）

散光是一種常見的眼部屈光不正，國外的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)正常人群中大約有10%（8%～15%）的人存在1.5 D以上中高度角膜散光，白內(nèi)障患者群體中大約有20%（15%～29%）的患者存在1.5 D以上中高度角膜散光［1］。而臨床觀察發(fā)現(xiàn)1.5 D散光可以將視力降低至0.4左右，2.0 D散光將視力降低至0.2左右，3.0 D散光視力可降至0.1以下，嚴重影響人們的視力和視覺質(zhì)量。角膜散光也是影響白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)的主要因素，影響患者術(shù)后的視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量。小于1.5 D的角膜散光可以通過合理設(shè)計手術(shù)切口加以矯正，但對于白內(nèi)障聯(lián)合大于1.5 D的中高度角膜散光，尤其是3.0 D以上的高度乃至超高度角膜散光的矯正方法較少。

目前臨床上矯正角膜散光的方法有弧形角膜切開術(shù)、角膜緣松解切口、準分子激光散光矯正術(shù)、傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)以及植入散光人工晶狀體（ToriCINtraocular lens，Toric IOL）等［2，3］。經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者的臨床觀察，認為白內(nèi)障患者中最適合的矯正方式還是植入Toric IOL。以往的Toric IOL矯正能力有限，僅適合矯正2.5 D以下的中低度角膜散光。最近愛爾康公司推出了Toric IOL SN60T6～T9型號的可矯正高度角膜散光的IOL，為高度散光矯正提供了新的手段。本研究擬觀察Toric IOL植入術(shù)矯正高度角膜散光的視覺質(zhì)量，評估該技術(shù)的安全性、有效性和穩(wěn)定性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年1月至12月于我院行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入的患者20例（20只眼），患者的白內(nèi)障核硬度按照LOS分級標準均為Ⅲ級核，患者角膜散光為3.0～4.5 D規(guī)則散光。術(shù)前進行裂隙燈顯微鏡、眼底檢查、眼部A超和B超、IOL Master測量眼軸、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、角膜地形圖、手動角膜曲率計等檢查，排除存在其他眼部疾病。

1.2 方法

人工晶狀體型號及軸位的確定：將術(shù)前生物學(xué)測量結(jié)果輸入在線計算器，獲得人工晶狀體的型號，按照角膜散光陡峭軸子午線的位置選擇手術(shù)切口的位置。其中植入SN60T9的患者4眼（20.0%），SN60T8的患者9眼（45.0%），SN60T7的患者6眼（30.0%），SN60T6的患者1眼（5.0%）?；颊咝g(shù)前坐位進行裂隙燈下角膜軸位標記，主要標記0°、90°、180°作為術(shù)中軸位參照。

手術(shù)方法：手術(shù)均由我院一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成，術(shù)前散瞳至瞳孔直徑＆gt;8 mm，愛爾凱因滴眼液（美國愛爾康公司）表面麻醉，制2.8 mm自閉式透明角膜切口，5.0～5.5 mm連續(xù)環(huán)形撕囊，Torsional扭動超聲乳化吸除白內(nèi)障，使用MonarchⅡ推注器囊袋內(nèi)植入IOL?；颊咴谥浦髑锌谇皡⒄招g(shù)前角膜標記點，用Duckworth＆amp;Kent標記環(huán)在IOL預(yù)計的軸位做標記。術(shù)中按Toric IOL邊緣的6個標記點將Toric IOL調(diào)至預(yù)定軸位附近，徹底吸除前房及囊袋內(nèi)粘彈劑后將Toric IOL調(diào)至最終預(yù)定軸位。最后再用標記環(huán)確認IOL的軸位。所有患者均未發(fā)生后囊破裂等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

檢查項目：術(shù)后1 d、1個月、3個月進行常規(guī)術(shù)后檢查。術(shù)后6個月檢查：（1）利用Snellen視力表檢查裸眼遠視力、最佳矯正遠視力；（2）角膜地形圖檢查角膜散光，主覺驗光檢查總體散光；（3）患者在最佳矯正視力條件下利用C?quant散射光計量儀檢查自然光線下的眼部主觀散射光；（4）檢查波前相差；（5）患者充分散瞳后利用裂隙燈眼前節(jié)照相系統(tǒng)拍攝眼部圖像觀察Toric IOL的位置，并利用標記點測定Toric IOL的實際位置與預(yù)定軸位的差別，測定Toric IOL的旋轉(zhuǎn)度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 視功能評價

術(shù)前1 d患者裸眼遠視力為0.83±0.21（Log?MAR），術(shù)后6個月患者裸眼遠視力為0.07±0.16（LogMAR），最佳矯正遠視力為0.02±0.12（LogMAR）。

2.2 術(shù)后散光

手動角膜曲率計測量患者角膜散光，眼部總體散光以綜合驗光儀主覺驗光結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。角膜散光術(shù)前1 d為（3.31±0.98）D，術(shù)后1個月為（3.56±0.83）D，術(shù)后6個月為（3.35±0.57）D，術(shù)后6個月與術(shù)前比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＆gt;0.05）。術(shù)后6個月的全眼散光為（0.42±0.34）D，術(shù)后6個月的全眼散光顯著小于角膜散光，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＆lt;0.05）。

2.3 全眼散射光

視網(wǎng)膜散射光可為早期白內(nèi)障患者眩光光暈、夜間視力差提供客觀依據(jù)，也可作為白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量評價、后發(fā)性白內(nèi)障早期發(fā)現(xiàn)及人工晶狀體性能評估的定量指標。本研究20例患者術(shù)前散射光為2.37±0.36，術(shù)后6個月裸眼散射光為1.18±0.19，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＆lt;0.05）。

2.4 全眼波前像差

術(shù)前全眼波前像差4例患者由于屈光間質(zhì)混濁未能測出，16例患者像差測量明顯增高，在5 mm瞳孔下全眼像差為（1.96±0.33）μm。術(shù)后6個月，在5 mm瞳孔直徑下進行波前像差測量，低階像差為（0.49±0.18）μm，高階像差為（0.38±0.11）μm，全眼像差為（0.83±0.21）μm。

2.5 Toric IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性評價

術(shù)后6個月，實際軸位與預(yù)定軸位的平均偏差為3.69°±2.76°，90%的病例軸位旋轉(zhuǎn)度＆lt;4°，100%病例的軸位旋轉(zhuǎn)度小于7°。如以術(shù)后1 d的Toric IOL的實際軸位為參照，術(shù)后6個月的軸位旋轉(zhuǎn)度平均為2.28°±0.87°。

2.6 主觀遠用鏡脫鏡率

術(shù)后6個月，20例患者中19例不需配戴遠用鏡，遠用鏡脫鏡率達95%。

3 討論

我國白內(nèi)障患者呈逐漸年輕化趨勢，患者對術(shù)后視力的重建及術(shù)后視覺質(zhì)量的要求在逐漸提高。高度角膜散光矯正一直以來是白內(nèi)障醫(yī)生想要解決的問題，由于一般治療手段矯正散光的能力、穩(wěn)定性和安全性有限，而框架鏡矯正高度散光影響視覺質(zhì)量，患者配鏡的舒適度差，很多患者由于強烈的不適感而拒絕佩戴高度數(shù)散光眼鏡。白內(nèi)障合并角膜散光的患者如果不能有效的矯正角膜散光，術(shù)后患者裸眼視力差，需要全天佩戴眼鏡進行矯正，視覺質(zhì)量受到影響，嚴重影響白內(nèi)障手術(shù)的效果，并顯著降低了患者的生活質(zhì)量，增加了患者的經(jīng)濟負擔。

目前矯正角膜散光的各種方法中，眼科醫(yī)生認為最為穩(wěn)定的矯正方式是植入Toric IOL。Hill等［4］的研究顯示：術(shù)前存在角膜散光的患者行白內(nèi)障摘除植入Toric IOL，可獲得較好的裸眼遠視力。Men?dicute等［5］也發(fā)現(xiàn)植入Toric IOL平均裸眼視力可達0.8。本項目組針對中低度角膜散光的矯正研究已經(jīng)證明植入Toric IOL的裸眼遠視力顯著優(yōu)于植入Natural IOL的患者，但2組的最佳矯正遠視力無統(tǒng)計學(xué)差異［6］。

本研究針對存在高度角膜散光的白內(nèi)障患者，觀察植入高度數(shù)Toric IOL后角膜散光矯正的有效性、安全性和穩(wěn)定性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前及術(shù)后患者的角膜散光差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后的總體散光為（0.42±0.34）D，明顯小于術(shù)前，而且100%的患者術(shù)后全眼散光小于1.0 D，證明Toric IOL可以有效的矯正高度角膜散光，提高術(shù)后患者的裸眼遠視力。在Toric IOL的軸位與角膜最大屈光力子午線精確重合時才能獲得最佳的矯正效果，術(shù)后6個月時對IOL軸位的測量結(jié)果顯示Toric IOL具有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。軸位的穩(wěn)定對散光矯正效果的保持至關(guān)重要，尤其是高度數(shù)的Toric IOL，輕度旋轉(zhuǎn)就會顯著降低Toric IOL的矯正效果。

IOL的穩(wěn)定性是靠前后囊的融合實現(xiàn)的，影響因素包括IOL材料、IOL光學(xué)部及襻的設(shè)計和連續(xù)環(huán)形撕囊大小、囊袋大小等。本項目過去針對中低度角膜散光矯正進行的臨床研究中，已經(jīng)證明AcrySof Toric IOL在囊袋內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，與國外學(xué)者的研究結(jié)果一致。但值得注意的是，手術(shù)前的手工角膜標記有一定的偏差，國外的學(xué)者測量結(jié)果為5°左右。因此如果想最大程度的獲得理想手術(shù)效果，可以使用手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，術(shù)中實時調(diào)整軸位，或者盡量選擇同一人標記，操作熟練后可以減小標記誤差。

視網(wǎng)膜散射光可為早期白內(nèi)障患者眩光光暈、夜間視力差提供客觀依據(jù)，也可作為白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量評價、后發(fā)性白內(nèi)障早期發(fā)現(xiàn)及人工晶狀體性能評估的定量指標。光線通過透明晶狀體時，將造成40%的眼內(nèi)散射，而強烈的光線在通過混濁的晶狀體時會產(chǎn)生更大散射［6］。眼內(nèi)散射光隨著患者年齡的增長而增大，同時眼內(nèi)散射光也與軸長相關(guān)，正常人眼的散射光與瞳孔大小無關(guān)。本研究中患者術(shù)眼散射光在術(shù)后明顯下降，均在同齡正常人范圍內(nèi)，術(shù)前、術(shù)后的散射光比較有統(tǒng)計學(xué)差異，反映了患者術(shù)后視覺質(zhì)量提高。

評價視網(wǎng)膜成像質(zhì)量的另一項重要指標是波前像差［7］。本研究測量了Toric IOL植入術(shù)前、術(shù)后術(shù)眼的波前像差變化。結(jié)果證明植入Toric IOL矯正了角膜的高度散光，患者全眼像差和低階像差與術(shù)前相比均顯著降低，與測得的殘余散光趨勢是對應(yīng)的。同時手術(shù)后全眼高階像差也明顯減小，間接證明了手術(shù)后患者的視覺質(zhì)量明顯提高。

總之，臨床觀察結(jié)果證明Toric IOL在矯正高度角膜散光術(shù)后仍具有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，這是保證術(shù)后效果的關(guān)鍵。患者獲得更好的裸眼遠視力，明顯提高了患者的視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量，減少術(shù)后對眼鏡的依賴。植入Toric IOL進行高度角膜散光的矯正以提高白內(nèi)障手術(shù)后的裸眼視力是一種安全的、穩(wěn)定的、預(yù)測性強的治療方法。

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