錢敏才

關(guān)于物質(zhì)濫用、有害性使用、成癮藥物治療的循證指南解讀

錢敏才

針對物質(zhì)濫用、成癮等藥物治療，英國精神藥理協(xié)會（BAP）循證指南第一版成書于2004年。2010年，BAP參考了來自于英國國家健康和優(yōu)化治療研究所（NICE）及相關(guān)領(lǐng)域的大量原創(chuàng)性文獻(xiàn)，發(fā)布了最新版本[1]。本指南強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)患對治療目標(biāo)的共同理解，由于同樣的治療藥物可能用做替代品或是治療戒斷/中毒，因此對治療目標(biāo)應(yīng)清晰明確。本指南集中于對物質(zhì)依賴患者而不是有害性使用或?yàn)E用的治療，主要針對于患者的以下幾個(gè)方面：（1）戒斷癥狀；（2）預(yù)防復(fù)發(fā)并維持戒斷；（3）通過換用替代毒/藥品以降低違禁毒品的危害；（4）預(yù)防物質(zhì)使用的并發(fā)癥?，F(xiàn)解讀如下。

1 酒精

1.1 戒斷和中毒的處理 （1）治療藥物：安定類對于減輕戒斷癥狀和體征療效確切；固定劑量方案推薦作為常規(guī)應(yīng)用；癥狀激發(fā)方案僅在監(jiān)護(hù)完備時(shí)使用?？R西平已被證實(shí)與安定類等效。氯乙噻唑在充分考慮其安全性后可用于住院機(jī)構(gòu)。（2）痙攣：安定類尤其是地西泮能預(yù)防癲癇；抗癇藥在預(yù)防痙攣方面等效于安定類，但聯(lián)用無益；對預(yù)防同一戒斷中再發(fā)痙攣，勞拉西泮有效，而苯妥英則無效。（3）譫妄：安定類尤其是長效安定類能預(yù)防譫妄并在治療中應(yīng)用。目前存在的主要問題：（1）阿坎酸鹽或卡馬西平及其他抗癇藥在復(fù)雜性醉酒和非復(fù)雜性戒酒中的作用如何？（2）最大限度地控制癥狀、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防神經(jīng)炎癥和腦損害，有無最佳方案？

1.2 酒精相關(guān)性腦功能障礙 急性腦損害-韋尼克腦?。╓E）：本癥診斷被認(rèn)為適用于所有有酒依賴病史、并伴隨有以下癥狀的患者，包括行動障礙、急性意識混濁、記憶障礙、不明原因的低血壓、低體溫、昏迷或無意識狀態(tài)。酒精、安定類或卡馬西平等中毒可能為使其表現(xiàn)復(fù)雜化。WE可操作性診斷可概括為兩項(xiàng)，即經(jīng)典的三聯(lián)征（眼麻痹、共濟(jì)失調(diào)及意識混濁）和營養(yǎng)不良。慢性或

持續(xù)性——科薩科夫綜合征：酒精相關(guān)腦功能障礙包括科薩科夫綜合征在內(nèi)的一大類障礙，越來越多的研究集中于預(yù)防以及腦內(nèi)谷氨酸水平增加的作用方面，氧化應(yīng)激和神經(jīng)炎癥為我們提供了未來研究的方向。治療推薦：（1）對大量飲酒的健康非復(fù)雜性醉酒就依賴患者，脫癮期間應(yīng)口服硫胺素＞300mg/d；（2）若患者WE的風(fēng)險(xiǎn)較高（如營養(yǎng)不良、精神差），預(yù)防性給予非腸外營養(yǎng)治療，以硫胺素250mg肌肉注射或靜脈注射，1次/d，連續(xù)3～5d或直到無進(jìn)一步改善；（3）如果擬診或確診WE，應(yīng)連續(xù)3～5d非腸道給予硫胺素＞500mg（如Pabrinex?兩支，3次/d，3～5d），可酌情再繼之以1支，1次/d，3～5d。目前存在的主要問題：（1）對于可疑或臨床明確的WE，硫胺素使用怎樣的劑量、途徑和療程是合適的?（2）如何確定在患者不同飲酒時(shí)期硫胺素的用量，如繼續(xù)大量飲酒及健康的酒戒斷患者？（3）WE相關(guān)其他更多的神經(jīng)生物機(jī)制？（3）如何使科薩科夫綜合征及持續(xù)癥狀得到最佳治療?

1.3 預(yù)防發(fā)作和復(fù)發(fā)，促使并保持戒斷 治療推薦：（1）阿坎酸可用于提高戒斷率，如果開始飲酒則應(yīng)維持本藥物，因其能降低飲酒量,至少各期評價(jià)阿坎酸對患者總體改善的影響。（2）納曲酮可用于減低發(fā)作轉(zhuǎn)為復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但對于用作維持戒斷的支持證據(jù)較少，因此本藥對于規(guī)律性少量飲酒但希望接觸者來說是較好的選擇。（3）上述兩藥物對哪類患者有效資料并不一致，對于酒依賴但有戒斷期望者可考慮用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。（4）戒酒硫在監(jiān)護(hù)下服用是有效的，本藥可作為愿意維持戒斷或無禁忌證的患者。（5）對愿意戒除、焦慮明顯且阿坎酸、納曲酮或戒酒硫等不耐受或無效者，可使用巴氯芬。（6）選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑（SSRIs）應(yīng)不用或僅慎用于2型酒依賴患者。目前存在的主要問題：（1）哪些人在哪種藥物上更能獲益?（2）處方阿片受體拮抗劑等藥物來改變飲酒行為對有害性飲酒、酒依賴或酒精濫用是否有益？（3）羥丁酸鈉在控制就階段及預(yù)防復(fù)發(fā)中作用如何?（4）治療需維持多久？尤其是對復(fù)飲者而言。（5）有無其他特別的心理社會干預(yù)方式？

2 阿片類依賴

2.1 阿片維持治療 治療推薦：美沙酮維持治療（MMT）：（1）MMT是阿片依賴患者恰當(dāng)?shù)闹委熯x擇，在減少海洛因使用、注射和共用注射器方面有效。（2）60～120mg/d劑量的MMT較低劑量者更為有效，安全導(dǎo)入美沙酮治療應(yīng)考慮給予較高的維持劑量。丁丙諾啡維持治療（BMT）：（1）BMT對于阿片依賴患者的治療也屬恰當(dāng)，能有效減少海洛因的應(yīng)用。（2）對于維持治療，本品應(yīng)處方8mg/d或更高，12mg/d以上劑量可能更好。目前存在的主要問題：（1）高劑量情況下、更快治療導(dǎo)入時(shí)，BMT和MMT兩種療法孰優(yōu)孰劣？（2）美沙酮和丁丙諾啡安全治療導(dǎo)入時(shí)安全性方面差異有無顯著性?（3）阿片類注射維持對于嚴(yán)重阿片類依賴但未經(jīng)口服MMT或BMT治療者有無意義?

2.2 阿片類物質(zhì)戒斷的處置 治療推薦：（1）減量美沙酮、丁丙諾啡及洛非西定等α2激動劑對于阿片類脫癮均屬有效。（2）藥物選擇應(yīng)視患者已經(jīng)接受的治療及個(gè)人偏好而定。但如果是短期治療、癥狀較輕或可以依賴，或可選α2激動劑。（3）不推薦超快脫癮。（4）藥物治療應(yīng)聯(lián)合社會心理支持。目前存在的主要問題：（1）丁丙諾啡和美沙酮的療效差異。（2）使用丁丙諾啡處理戒斷癥狀的方案有待進(jìn)一步考證。

2.3 阿片類依賴預(yù)防復(fù)發(fā)及維持戒除 治療推薦：口服納曲酮應(yīng)考慮用于既往阿片類依賴且戒除動機(jī)強(qiáng)烈者。目前存在的主要問題：（1）納曲酮如何最有效地使用？（2）納曲酮針劑的作用如何？（3）有無其他藥物方案？

3 安定類依賴

3.1 治療性安定類依賴的處置 治療推薦：（1）在早期/輕度依賴中，如建議信及其他建議等基本干應(yīng)予提供。（2）如果確診依賴，推薦逐漸減量安定類藥物。（3）在逐漸停藥前，對于有戒斷癥狀的患者，應(yīng)將短效安定換用長效安定類。（4）聯(lián)合心理治療可增加逐漸減量的療效，尤其是對于合并失眠和驚恐障礙者，對這些干預(yù)應(yīng)有針對性的使用。（5）聯(lián)合藥物治療并不能增加逐漸減量的療效，但使用抗抑郁藥、褪黑素、丙戊酸、氟馬西尼等應(yīng)考慮個(gè)體化應(yīng)用。

3.2 高劑量或違禁性安定類依賴的處置 治療推薦：（1）現(xiàn)有證據(jù)不推薦繼續(xù)使用違禁物，盡管可能減少部分患者違禁安定類的應(yīng)用。（2）卡馬西平可代替安定類試用于控制戒斷綜合征。（3）超過30mg安定幾無必要，預(yù)防包括抽搐在內(nèi)的高劑量安定類戒斷癥狀已足夠。（4）應(yīng)對安定類及其他毒品的篩查進(jìn)行監(jiān)督。（5）高劑量減至治療劑量對某些依賴者或許是有用的治療目標(biāo)。（6）臨床醫(yī)師應(yīng)記住對合并酒精及阿片類者處方安定類藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 目前存在的主要問題 （1）逐漸減量最佳的速度和療程怎樣?（2）步驟化護(hù)理模式從簡單到更復(fù)雜的干預(yù)對安定類脫癮是否有益？（3）聯(lián)合心理干預(yù)能否有效實(shí)施改換為面對面交流?（4）對于違禁藥物使用者，安定類激動劑對于維持治療是否有用?（5）改良的脫癮策略(如部分減少和穩(wěn)定于治療劑量早于完全戒除)對于高劑量使用者是否有效？

4 興奮劑（可卡因、甲基苯丙胺、苯丙胺）

治療推薦：（1）目前尚無令人信服的證據(jù)支持對安非他明及可卡因依賴或?yàn)E用進(jìn)行藥物治療。社會心理干預(yù)，如行為認(rèn)知治療（CBT）仍然是治療的主流。（2）我們不推薦使用多巴胺激動劑、抗抑郁劑或抗癇藥。（3）戒酒硫尚不作為可卡因使用的治療，但臨床醫(yī)生應(yīng)考慮將此作為當(dāng)前進(jìn)一步研究的基礎(chǔ)。（4）目前尚無證據(jù)支持右旋安非他明作為替代品作為治療可卡因和安非他明依賴。臨床醫(yī)師可進(jìn)行進(jìn)一步的研究。目前存在的主要問題：（1）何時(shí)采用藥物治療？（2）那種社會心理干預(yù)最佳？（3）戒酒硫是否有效？如果有效多大劑量合適？（4）是否較高劑量巴氯芬有效果？或是否能預(yù)防復(fù)發(fā)？（5）納曲酮或普萘洛爾是否有效？

5 聚會藥物

5.1 亞甲基雙氧甲基苯丙胺（MDMA，搖頭丸） 治療推薦：（1）現(xiàn)在尚無任何證據(jù)支持對于搖頭丸戒斷或依賴的藥物治療，薦以心理社會干預(yù)。（2）評價(jià)個(gè)體是否有抑郁癥應(yīng)排除搖頭丸的使用。目前存在的主要問題：是否長期使用會引發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的改變，例如五羥色胺能系統(tǒng)是否能以藥物治療進(jìn)行預(yù)防或改善。

5.2 Y-羥基丁酸（GHB）及其前體 治療推薦：（1）伽馬羥基丁酸戒斷的門診患者應(yīng)根據(jù)既往的戒斷癥狀、合并依賴藥物、身心健康及社會支持進(jìn)行特別的關(guān)注。（2）戒斷癥狀可通過高劑量的安定類藥物單用或聯(lián)用巴氯芬進(jìn)行有效控制，這是當(dāng)前的治療選擇。（3）盡管院外治療是可能的，但有報(bào)道對于嚴(yán)重的戒斷綜合征會合并有危機(jī)生命的并發(fā)癥，對此類患者因考慮住院控制其戒斷癥狀。目前存在的主要問題：（1）如何進(jìn)行對預(yù)防戒斷合并癥的最佳的評估和治療？（2）對于住院病人或院外病人的戒斷癥狀如何處理較為合適？

6 大麻

治療推薦：（1）當(dāng)前無確切證據(jù)支持對大麻戒斷進(jìn)行藥物治療。也不推薦任何藥物治療。（2）不推薦使用抗抑郁劑治療大麻的戒斷癥狀。目前存在的主要問題：（1）那種治療方案應(yīng)首要考慮處理大麻的戒斷癥狀：甲狀腺素片、鋰鹽、丁螺環(huán)酮或是其他藥物？（2）甲狀腺素片的最佳劑量、服藥次數(shù)以及使用者特征如何？（3）短效安眠藥的風(fēng)險(xiǎn)和效益如何？（3）藥物聯(lián)合對個(gè)體癥狀對個(gè)體癥狀是否有意義？（4）大麻特定受體的作用如何？有無臨床心理量表來評價(jià)大麻戒斷的癥狀和嚴(yán)重程度。（5）對合并精神障礙、軀體疾病和其他物質(zhì)濫用的個(gè)體，什么方法最為有效？（6）藥物對于預(yù)防復(fù)發(fā)的作用如何？

7 尼古丁依賴

據(jù)估計(jì)有大約80%的抽煙者可診斷為尼古丁依賴。治療推薦：（1）尼古丁替代療法（NRT），瓦倫尼可林、安非他酮、去甲替林、金雀花堿在協(xié)助戒煙方面均是有效的，對于所有的煙民應(yīng)處方上述其中藥物之一。（2）瓦倫尼可林或NRT貼聯(lián)合NRT速效劑型可以做樂觀的估

計(jì)。（3）所有煙民應(yīng)被鼓勵(lì)進(jìn)行行為支持，但不愿進(jìn)行行為支持者不應(yīng)不予藥物治療。（4）所有治療藥物可安全的用于心臟病穩(wěn)定者。（5）尼古丁替代療法可用于不愿戒煙但想減量者以幫助減少抽煙。（6）盡管有效性在這一群體尚未明確，尼古丁替代療法可被考慮用于孕婦及未成年人。（7）去甲替林和金雀花堿常價(jià)廉有效可用于中低收入國家。目前存在的主要問題：（1）尚不清楚瓦倫尼可林是否比NRT貼聯(lián)合NRT速效劑型的治療更為有效？（2）多種治療聯(lián)合的利益應(yīng)進(jìn)一步評估。（3）尼古丁替代療法是否能作為非處方藥以有效提供尚不清楚。（4）在同樣的劑量調(diào)調(diào)整方案下，金雀花堿是否比瓦倫尼可林更有效？

[1] Lingford-Hughes A R,Welch S,Peters L,et al.BAP updated guidelines:evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse,harmful use,addiction and comorbidity:recommendations from BAP[J].Journal of Psychopharmacology,26(7):899-957.

2013-07-11）

（本文編輯：沈昱平）

313000 湖州市第三人民醫(yī)院