高國棟 楊 翀 王 瑋 董 兵

蘇燕燕 孔 穎

杭州市紅十字會醫(yī)院普外二科 杭州 310003

膿腫型頸淋巴結(jié)結(jié)核外科治療體會

高國棟 楊 翀 王 瑋 董 兵

蘇燕燕 孔 穎

杭州市紅十字會醫(yī)院普外二科 杭州 310003

頸淋巴結(jié)結(jié)核 膿腫型 外科治療

頸淋巴結(jié)結(jié)核為外科常見病和多發(fā)病，臨床上按病程進展可分為結(jié)節(jié)型、浸潤型、膿腫型和潰瘍瘺管型。對于膿腫型頸淋巴結(jié)結(jié)核過去多采用膿腫切開引流加長期換藥的治療方法，愈合過程較長，患者身心負擔較重。我院自2005年10月以來，對部分膿腫型頸淋巴結(jié)結(jié)核患者采用膿腫切開引流換藥后早期創(chuàng)口縫合的治療方法，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2008年10月—2011年6月我科收治膿腫型頸淋巴結(jié)結(jié)核共43例，其中男16例，女27例；年齡13～67歲，中位年齡29歲；病程2個月～6年，平均11個月。全組病例中受累淋巴結(jié)多在短期內(nèi)增大液化，有明顯波動，皮膚受侵15例，顏色紅至暗紅色，極薄。35例初期被診斷為淋巴結(jié)炎并使用過多種抗生素，36例曾經(jīng)或正在進行抗結(jié)核藥物治療，5例曾局部抽膿并注射異煙肼治療，9例膿腫已破潰。所有病例均拍X線胸片，活動性肺結(jié)核3例，陳舊性肺結(jié)核21例，19例胸片陰性。5例經(jīng)針吸涂片檢查確診為淋巴結(jié)核，所有病例均在切開時見有典型干酪壞死組織和黃白色較稀薄膿液，膿液普通細菌培養(yǎng)均為陰性，結(jié)核菌涂片檢查陽性13例，抗酸染色陰性5例。

2 治療方法

前后兩次手術(shù)均為局部麻醉。首次手術(shù)時切口要足夠大，切開膿腔后吸凈膿液，用刮匙將附于膿腔壁的壞死組織盡量刮除干凈，沖洗膿腔，電灼止血，異煙肼紗條填塞；術(shù)后每天用異煙肼?lián)Q藥，換藥時注意清除可見的壞死組織；待肉芽組織較新鮮，滲出較少時行創(chuàng)口二期縫合術(shù)，依殘腔閉合情況選擇放或不放閉式負壓引流。術(shù)后繼續(xù)或加用抗結(jié)核藥物治療。

3 結(jié)果

前后兩次手術(shù)間隔時間為3～12天，中位時間9天。二期縫合術(shù)后拔除引流管時間為術(shù)后3～11天，中位時間5天，除2例外切口均愈合良好，術(shù)后7～9天拆線。外科治療時間為10～19天。

4 討論

頸淋巴結(jié)結(jié)核在肺外結(jié)核病中屬常見病和多發(fā)病，占淋巴系統(tǒng)疾病的80%～90%，兒童和青少年好發(fā)，尤以青年女性多見。頸淋巴結(jié)結(jié)核可能的感染途徑有:口腔、扁桃體或鼻咽部位的結(jié)核原發(fā)灶內(nèi)的結(jié)核桿菌沿淋巴管到達頸淋巴結(jié)；胸腔內(nèi)結(jié)核病變，累及縱隔、氣管旁淋巴結(jié)，向上蔓延至頸淋巴結(jié)；肺部結(jié)核病變由血行播散至頸部；既往被感染的小淋巴結(jié)結(jié)核病變，在遇到新的非結(jié)核性感染或免疫機能低下時，引起再感染[1]。頸淋巴結(jié)結(jié)核病理分為4型：干酪型、增殖型、混合型和無反應(yīng)型；臨床上按病程進展也分為4型：結(jié)節(jié)型、浸潤型、膿腫型和潰瘍瘺管型。

膿腫型頸淋巴結(jié)結(jié)核的外科治療方法一般有以下幾種：穿刺抽膿抗結(jié)核藥物注入、單純切開引流及局部換藥、膿腫切除、頸淋巴結(jié)清掃[2-3]。筆者認為抽膿注藥只是一種姑息性治療方法，不能清除壞死組織，大多仍會形成膿腫，治療效果欠佳；單純切開引流及局部換藥，創(chuàng)面愈合快慢完全依賴于肉芽組織生長速度，治療時間較長，短則2～4個月，長則2年多，患者身心及經(jīng)濟均難以承受；切除膿腫，因其周圍存在炎性浸潤性粘連，范圍較大，界限不清，神經(jīng)、血管的辨認較難，尤其是部位較深和較大的膿腫，切除有相當困難，切除組織過多，容易損傷鄰近的神經(jīng)和血管，麻醉要求較高，一般需要全麻；廣泛的頸淋巴結(jié)清掃，患者更難以接受。本組采用膿腫切開引流換藥后早期創(chuàng)口縫合的治療方法，麻醉要求不高，一般為局麻，手術(shù)簡單，創(chuàng)傷及風險也較小，大大縮短了外科治療的時間，屬于一種簡單有效的治療方法，在患者的接受程度、手術(shù)風險、治療效果、治療費用等方面都具有一定的優(yōu)勢。

手術(shù)和換藥時應(yīng)該注意：當膿腫形成診斷明確時應(yīng)盡早切開，局部皮膚變?yōu)榘导t色極薄時不利于二期縫合；切口不宜過小，膿腔要充分顯露，以利于清除壞死組織，也有利于術(shù)后觀察、換藥及清理壞死病灶；切口部位要利于引流；避免切口皮膚過早閉合，創(chuàng)腔內(nèi)壞死物及滲出液不能及時排出；膿腔搔刮時應(yīng)注意是否有分隔并充分打開；防止遺漏未液化的淋巴結(jié)組織及深部竇道等；換藥時注意查看創(chuàng)腔內(nèi)有無干酪樣壞死及結(jié)核肉芽組織等，并及時清除干凈；二期縫合必須待創(chuàng)面肉芽組織新鮮，滲出很少時才能進行；二期縫合時根據(jù)創(chuàng)腔大小及關(guān)閉情況選擇引流物的放置，建議放置閉式負壓引流，有利于創(chuàng)腔的閉合。

［1］孫文海，劉華敏，梁大鵬.原發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核的臨床特征與治療［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（12）: 552-553.

［2］郭冰，劉維波，邵彬，等.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療頸淋巴結(jié)結(jié)核［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21（6）:352-353.

［3］張明.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療頸結(jié)核性膿腫竇道47例［J］.浙江醫(yī)學雜志，2002，24（10）：624-625.

2012-09-18