陳超萍 曹小敏 李權(quán)

●護(hù)理園地

納米炭混懸注射液應(yīng)用于甲狀腺前哨淋巴結(jié)檢測的手術(shù)配合

陳超萍 曹小敏 李權(quán)

納米炭前哨淋巴結(jié)（SLN）檢測可以在術(shù)中根據(jù)黑染淋巴結(jié)來幫助術(shù)者確定頸淋巴結(jié)清掃范圍，避免不必要的淋巴結(jié)清掃和再次手術(shù)創(chuàng)傷，同時可以減少淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的發(fā)生[1]。SLN活檢可反映區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài),使臨床分期更準(zhǔn)確,治療更為合理，避免患者承受不必要的手術(shù)創(chuàng)傷及可能導(dǎo)致的并發(fā)癥；術(shù)中能避免手術(shù)損傷未黑染組織的血供，較好地保留甲狀旁腺功能[2]。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院八院區(qū)于2003年開始應(yīng)用納米炭混懸注射液行甲狀腺SLN活檢，得到了國內(nèi)外專家的認(rèn)可，現(xiàn)將手術(shù)配合體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2003-12—2013-01溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院八院區(qū)采用納米炭混懸注射液行甲狀腺SLN活檢的患者1 210例，其中男278例，女932例；年齡7～89歲，平均38歲。甲狀腺乳頭狀癌961例，濾泡狀癌133例，髓樣癌49例，其他67例。

1.2 手術(shù)方法 切開皮膚，分離皮瓣，縱行切開頸白線，仔細(xì)游離甲狀腺被膜，切忌損傷被膜，充分暴露甲狀腺，用皮試針頭抽取納米炭混懸注射液（1ml∶50mg）0.2ml（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）。注射納米炭混懸注射液前應(yīng)分離出喉返神經(jīng)并妥善保護(hù)，在針頭插入甲狀腺腫瘤周緣后先回抽，使針筒內(nèi)形成負(fù)壓，利用負(fù)壓將納米炭混懸注射液吸入軟組織內(nèi)；若外加壓力將納米炭混懸注射液注入組織中可能會因為壓力過大溢出而污染術(shù)野，不易找尋。約1～3min后觀察甲狀腺周圍黑染組織，該黑色淋巴結(jié)即為SLN，送冰凍檢查。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：手術(shù)前1天，手術(shù)室巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者的病情及心理狀態(tài)，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)過程和方法，介紹頸伸仰臥位的術(shù)前鍛煉方法，講述術(shù)中配合的注意事項，介紹SLN是否轉(zhuǎn)移在腫瘤的分期、治療方法的選擇和預(yù)后評估中具有重要作用，從而使患者明白SLN活檢的重要性和必要性，消除患者不良的心理反應(yīng)。（2）器械準(zhǔn)備：常規(guī)甲狀腺手術(shù)準(zhǔn)備布包，甲狀腺器械包，頸仰臥位體位墊，備2-0、3-0、4-0慕絲線，電刀，吸引器連接管，電刀清潔片，超聲刀，1ml注射器。根據(jù)手術(shù)通知單檢測法的要求相應(yīng)準(zhǔn)備好納米炭混懸注射液。（3）安全核查：全麻前、手術(shù)開始前再次和手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師核對患者身份（姓名、性別、年齡），手術(shù)方式、左右側(cè)腺體。

2.2 術(shù)中護(hù)理 （1）清點器械：洗手護(hù)士提前20min洗手上臺，檢查手術(shù)器械完整性和功能；與巡回護(hù)士共同清點器械、縫針及敷料；連接好超聲刀頭。用1ml皮試注射器抽取納米炭混懸注射液0.2ml換4號半針頭備用。（2）正確使用超聲刀：超聲刀屬于貴重耗材，正確的使用、消毒與保管決定超聲刀的使用壽命；洗手護(hù)士將一次性鏡頭套反折套在FCS9刀頭的手柄處并用一次性鏡頭套上的帶子系好，露出手柄接頭遞給巡回護(hù)士，安裝超聲刀刀頭時，不能使用暴力，必須用專用扭力扳手將其卡緊，聽到兩次“咔、咔”聲為宜；測試時，鉗口必須張開，并將刀頭暴露在空氣中或水中，確保刀芯周圍無障礙；測試和使用過程中，不允許觸摸刀頭及觸碰金屬、骨骼等硬性物質(zhì)；測試通過后拉下鏡頭套反折部分，遞踏腳板給主刀醫(yī)師。在安裝超聲刀頭時切忌用力過猛，但必須安裝的緊密牢固。使用時超聲刀應(yīng)輕拿輕放，謹(jǐn)防碰撞、摔落。持續(xù)工作時間不應(yīng)超過10s，一般7s就要斷開；每隔10～15min應(yīng)把刀頭浸在水中，激發(fā)輸出并輕輕抖動，把刀頭里的組織和血塊沖出，以免堵塞。手術(shù)過程中不允許鉗口在沒有鉗夾組織時激發(fā)輸出；工作時絕對不允許旋轉(zhuǎn)刀頭。使用過程應(yīng)避免導(dǎo)線成角，以防導(dǎo)線束折斷。手術(shù)結(jié)束后超聲刀頭認(rèn)真浸泡、清洗、烘干，消毒備用。（3）甲狀旁腺的保護(hù)：將甲狀旁腺浸泡在0.9%氯化鈉溶液中備用，避免因甲狀旁腺保護(hù)不當(dāng)或丟失而影響患者血鈣水平。（4）無瘤技術(shù)：術(shù)中接觸腫瘤標(biāo)本的器械、刀片要及時更換，手術(shù)結(jié)束用溫蒸餾水沖洗切口。（5）標(biāo)本管理：器械護(hù)士和巡回護(hù)士要了解甲狀腺SLN活檢的意義，了解甲狀腺的解剖和淋巴結(jié)的分區(qū)，對不同的手術(shù)方式會有哪些標(biāo)本要有一定的了解，做到心中有數(shù)。術(shù)中標(biāo)本要跟醫(yī)師核對后及時告訴巡回護(hù)士標(biāo)本的名稱隨手裝袋。

3 討論

SLN是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)，并以此進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。納米炭混懸液具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性[3]。當(dāng)其注射至局部組織時，可被巨噬細(xì)胞吞噬。由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為30～50nm，納米活性炭團(tuán)粒粒徑平均為150nm，且毛細(xì)血管基底膜發(fā)育較完全，其基本不進(jìn)入血管[4]。納米炭檢測甲狀腺SLN活檢，可以在術(shù)中根據(jù)黑染淋巴結(jié)組織來幫助術(shù)者確定頸淋巴結(jié)清掃范圍，使VI區(qū)淋巴結(jié)清掃更加徹底，臨床分期更準(zhǔn)確，治療更為合理，避免患者承受不必要的手術(shù)創(chuàng)傷及可能導(dǎo)致的并發(fā)癥；由于術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺無一例被黑染，在切除甲狀腺時只要盡可能保留未被黑染組織，就能保護(hù)甲狀旁腺，避免應(yīng)誤傷甲狀旁腺而影響患者血鈣水平。

[1]蔡蕾,華清泉．前哨淋巴結(jié)檢測在甲狀腺癌中的應(yīng)用[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,27(4):222-224．

[2]張筱驊,郝儒田,尤捷,等．甲狀腺淋巴管造影在鑒別甲狀旁腺中的意義[J]．溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,40(1):31-35．

[3]Yokota T,Saito T,Narushina Y,et al．Lymph-node staining with activated carbon CH 40:a new method for axillary lymph node dissection in breast cancer[J]．Can J Surg,2000,43(3):191-196．

[4]瞿歡,張亞男,陳衛(wèi)東．納米炭在乳腺癌前哨淋巴結(jié)示蹤的實驗研究[J]．中國普通外科雜志,2010,19(5):489-492．

2013-05-15）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院八院區(qū)（陳超萍，現(xiàn)在在溫州市鹿城區(qū)人民醫(yī)院工作），腫瘤外科（李權(quán)）；溫州市鹿城區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室（曹小敏）

陳超萍，E-mail：chenchaoping329@126.com