金信良 周 強(qiáng) 杭州市江干區(qū)筧橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州 310021

萬(wàn)全慶 浙江省針灸推拿醫(yī)院

改良針刀法加腕管阻滯治療腕管綜合征16例

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腕管綜合征 針刀 正中神經(jīng)

腕管綜合征又名正中神經(jīng)卡壓征，是由于腕管內(nèi)正中神經(jīng)受壓所致，1854年由Sir James Paget首先報(bào)道。手部重復(fù)性活動(dòng)所引起的創(chuàng)傷可能是一個(gè)致病因素，尤其是工作中需要反復(fù)用力屈伸腕與指的患者，常由于勞損或損傷引起腕管狹窄，誘發(fā)腕管綜合征[1]。傳統(tǒng)的針灸、電療、中藥熏洗等很難奏效，腕管阻滯易復(fù)發(fā)，手術(shù)不易被患者接受。筆者從2007年—2011年采用改良針刀法加腕管阻滯治療腕管綜合征，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 門診腕管綜合征患者22例，其中男4例，女18例。女性多為中老年婦女，男性為鉗工及制傘工人。年齡41～65歲，平均50歲，病程6個(gè)月～2年，平均1.5年。單腕患者19例，雙腕患者3例。根據(jù)患者對(duì)治療方法選擇的意愿分為針刀治療組16例，男3例，女13例，平均年齡49.5歲，平均病程1.5年；對(duì)照組6例，男1例，女5例，平均年齡50.2歲，平均病程1.6年。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間及病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，患者手部正中神經(jīng)感覺(jué)分布區(qū)的感覺(jué)異常，通常于入睡后數(shù)小時(shí)因手部的燒灼樣、麻木樣感覺(jué)而被痛醒，甩手等活動(dòng)后癥狀可緩解；體征：橈側(cè)三個(gè)半手指掌側(cè)麻木，嚴(yán)重病例大魚(yú)際肌萎縮；骨科檢查神經(jīng)叩擊（Tinel征）試驗(yàn)具有特異性，屈腕試驗(yàn)（Phalen氏試驗(yàn)）檢查最敏感[1]。入選標(biāo)準(zhǔn)為因腕管勞損或損傷引起疤痕和攣縮，使腕管容積變小，管腔狹窄的機(jī)械性腕橫韌帶增厚而產(chǎn)生的腕管綜合征。需與尺管綜合征、頸椎病、尺神經(jīng)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎鑒別診斷[2]。排除其他原因引起的腕管狹窄性疾病，如解剖因素的機(jī)械性壓迫及生理因素等。

2 方法

2.1 針刀治療組 采用改良針刀法松解腕橫韌帶加腕管阻滯；①定位：傳統(tǒng)針刀治療腕管綜合征按照朱漢章的四點(diǎn)定位法[3]。我們經(jīng)過(guò)改良采用二點(diǎn)定位法，近端定位點(diǎn)在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋與掌長(zhǎng)肌肌腱交點(diǎn)的尺側(cè)旁開(kāi)0.5cm處；遠(yuǎn)端定位點(diǎn)在第3～4指撲縱線的鉤骨鉤水平交匯點(diǎn)。即遠(yuǎn)、近兩個(gè)定位點(diǎn)的連線相當(dāng)于掌長(zhǎng)肌腱腕橫紋尺側(cè)旁開(kāi)0.5cm與第3～4指撲縱線軸線上。②操作：常規(guī)消毒鋪巾，先在兩個(gè)遠(yuǎn)近定位點(diǎn)連線的腕管內(nèi)注射2%利多卡因3mL、曲安奈德10mg、維生素B12針1mL、生理鹽水3mL的混懸液阻滯腕管。選用Ⅱ型4號(hào)小針刀，按四步操作規(guī)程進(jìn)針刀。注意針刺入皮膚切入點(diǎn)時(shí)針刀與皮面成90°角，而刀刃則要與腕橫紋及掌橫紋平行，否則易致術(shù)后皮膚疤痕增生，造成表皮結(jié)節(jié)觸痛。當(dāng)針刀進(jìn)入皮下及腕橫韌帶時(shí)則刀面切割線盡可能與手前臂縱軸平行，即與遠(yuǎn)近兩個(gè)定位點(diǎn)的連線平行方向。近端點(diǎn)進(jìn)針?lè)椒椋合认蚴謧?cè)（遠(yuǎn)端）進(jìn)針切割，達(dá)腕豆骨水平面，切開(kāi)腕橫韌帶2～3刀，范圍約1cm；然后退針向肩側(cè)（近端）進(jìn)針，達(dá)近側(cè)腕橫韌帶入口處切割2～3刀。近端點(diǎn)針刀法能有效松解腕管的入口處卡壓。遠(yuǎn)端進(jìn)針點(diǎn)方法為先向手側(cè)（遠(yuǎn)端）進(jìn)針切割，切開(kāi)腕橫韌帶出口處2～3刀，范圍約1cm；然后退針向肩側(cè)（近端）進(jìn)針切割腕橫韌帶2～3刀，達(dá)腕豆骨水平面，與近端進(jìn)針點(diǎn)交匯。遠(yuǎn)端點(diǎn)針刀法能有效松解腕管的出口處卡壓。兩處進(jìn)針刀的深度以穿過(guò)腕橫韌帶有落空感即可，必要時(shí)可在正中神經(jīng)卡壓最嚴(yán)重的點(diǎn)上（神經(jīng)叩擊Tinel征檢查陽(yáng)性）作平推屈肌腱等松解術(shù)。③術(shù)后處理：針孔按壓3～5min，創(chuàng)口貼外敷，然后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)松解手法過(guò)伸過(guò)屈3～5次。術(shù)畢，腕關(guān)節(jié)紗布繃帶包扎相對(duì)制動(dòng)，48h不沾水，以防感染。術(shù)后3天進(jìn)行腕關(guān)節(jié)伸屈康復(fù)鍛煉。1周后可再次針刀治療，一般不超過(guò)2次。雙側(cè)病例交替完成針刀治療，癥狀重的一側(cè)先做。

2.2 單純阻滯組 在神經(jīng)叩擊（Tinel征）檢查試驗(yàn)陽(yáng)性的腕管內(nèi)注射2%利多卡因3mL、曲安奈德10mg、維生素B12針1mL、生理鹽水3mL的混懸液阻滯腕管。每周1次，連續(xù)3次。3次無(wú)效者不再注射，可考慮針刀治療法。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組療效比較，采用χ2檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]痊愈:手腕部疼痛、麻木消失,肌力恢復(fù)正常,活動(dòng)正常；顯效:手腕部疼痛、麻木消失,肌力基本恢復(fù),接近正常功能,不影響活動(dòng)和勞動(dòng)；好轉(zhuǎn):仍有輕度疼痛麻木和握力減退，但較治療前明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效:治療前后癥狀無(wú)變化或復(fù)發(fā)。

3.2 結(jié) 果 兩組病例隨訪1年后統(tǒng)計(jì)療效。針刀治療組16例，痊愈11例，顯效2例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效1例，總有效率93.75%；單純阻滯組6例，痊愈1例，顯效1例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效2例，總有效率66.67%。兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

腕管綜合征是最常見(jiàn)的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，系正中神經(jīng)在腕管受壓而產(chǎn)生的一組綜合征，主要表現(xiàn)為橈側(cè)三個(gè)半手指（拇指、示指、中指和環(huán)指橈側(cè)半）的掌側(cè)燒灼感和麻木感。疼痛的性質(zhì)常描述為夜間深部劇痛，可分布于手部和向前臂近端放射，在神經(jīng)壓迫的后期常出現(xiàn)大魚(yú)際肌萎縮。該綜合征最常見(jiàn)于30～60歲，女性發(fā)病比男性約多五倍。根據(jù)Nothan與Keniston研究結(jié)果，年齡大、體質(zhì)量超重及不經(jīng)常參加體育鍛煉者更易出現(xiàn)腕管綜合征[1]。西醫(yī)認(rèn)為，機(jī)械性腕橫韌帶增厚是其主要的病理因素。該病治療較為困難，癥狀嚴(yán)重者常行腕橫韌帶切斷術(shù)，但術(shù)后易粘連及關(guān)節(jié)松弛乏力。針刀的問(wèn)世使該病治療有了新突破，它是一種既能使腕管有效得到減壓，又保留屈肌支持帶的微創(chuàng)治療方法。

腕管綜合征根據(jù)網(wǎng)眼理論分為腕管入口處卡壓（正中神經(jīng)進(jìn)入腕管時(shí)受到的卡壓）和腕管出口處卡壓（正中神經(jīng)出腕管時(shí)受到的卡壓）[5]。臨床上絕大部分正中神經(jīng)為腕管出口卡壓。由于腕管勞損或損傷引起疤痕和攣縮，使腕管容積變小，管腔狹窄而產(chǎn)生上述臨床表現(xiàn)。在慢性期急性發(fā)作時(shí)，病變組織有水腫滲出刺激神經(jīng)末梢，使上述臨床癥狀加重。用針刀將腕橫韌帶切開(kāi)松解，使腕部的力學(xué)平衡得到恢復(fù)，此病就得到治愈。

筆者認(rèn)為，腕管綜合征的治療早期采用管腔內(nèi)注射皮質(zhì)醇能減輕癥狀，具有治療和診斷意義，但前提是注射位置應(yīng)準(zhǔn)確，以免發(fā)生其他并發(fā)癥；對(duì)中后期則應(yīng)首選針刀療法；而對(duì)晚期有明顯大魚(yú)際肌萎縮、握力受限，針刀治療顯效不明顯或高度懷疑有腕管內(nèi)占位性病變的，則應(yīng)盡快考慮手術(shù)切開(kāi)減壓探查，以防止正中神經(jīng)嚴(yán)重受壓變性，影響治療結(jié)果[2]。眾多文獻(xiàn)報(bào)道朱氏針刀法采用四點(diǎn)進(jìn)針?lè)ㄖ委熢摬∈盏搅肆己玫男Ч?，開(kāi)創(chuàng)了針刀治療的先河，但對(duì)沒(méi)有手術(shù)基礎(chǔ)的初學(xué)者來(lái)說(shuō)不易掌握，尤其橈側(cè)兩個(gè)進(jìn)針點(diǎn)易損傷正中神經(jīng)及掌淺支。我們?cè)谂R床中體會(huì)到經(jīng)過(guò)改良的針刀二點(diǎn)定位法，基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)切開(kāi)減壓術(shù)的解剖學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行定位，唯一需要注意的是針刀在做出口卡壓松解時(shí)，刀面應(yīng)始終在有堅(jiān)韌感的腕橫韌帶上切割，否則可能引起正中神經(jīng)及掌深弓的醫(yī)源性損傷。此二點(diǎn)定位法較易掌握，操作安全，療效顯著。尤其此病大部分是女性患者，對(duì)針刀治療有一定恐懼感，只要不影響減壓效果，減少針刀切入點(diǎn)能減輕患者的心理障礙。

總之，針刀加腕管阻滯治療腕管綜合征安全有效，痛苦小、療程短、療效鞏固、不易復(fù)發(fā)，且費(fèi)用低，易被患者接受，是目前較理想的治療腕管綜合征的有效方法，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］S.Terry Canale.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.第10版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：3599.

［2］施杞，王和鳴.骨傷科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009: 1010.

［3］朱漢章.針刀醫(yī)學(xué)原理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002: 642.

［4］吳武軍，趙琳，簡(jiǎn)朝暉.改良針刀加腕管阻滯治療腕管綜合征40例［G］.全國(guó)針刀醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流大會(huì)論文集，2005：213-215.

［5］中國(guó)針灸學(xué)會(huì)微創(chuàng)針刀專業(yè)委員會(huì).針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范［S］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012:190.

2012-10-17