肖鵬 朱保成 萬鵬 明洪

早期強化降壓治療對高血壓基底核區(qū)腦出血患者血腫擴大和預后的影響

肖鵬 朱保成 萬鵬 明洪

腦出血是臨床常見的腦血管疾病之一，發(fā)病率約占急性腦血管病的10%～20%[1]。出血量的大小和部位常是決定預后的最重要因素。早期血腫擴大在腦出血后非常多見，常導致患者臨床癥狀的惡化甚至死亡。早期血腫擴大的影響因素和預防是腦出血臨床研究的熱點之一，其中血壓在早期血腫擴大中的作用尚存在爭論。筆者于2010—2012年對我科收治的高血壓自發(fā)性腦出血患者進行了臨床觀察，以期了解早期強化降壓治療對高血壓腦出血患者早期血腫擴大的影響，為腦出血急性期患者的治療提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-01—2012-12在我科住院的急性高血壓性基底核區(qū)腦出血患者，納入標準：（1）發(fā)病6h內收住入院；（2）入院時均經(jīng)CT檢查確診；（3）出血量不超過30ml，排除入院時已發(fā)生腦疝、重度昏迷、出血破入腦室、并發(fā)上消化道大出血、合并嚴重心肺疾病或腎功能不全的患者，共計81例患者納入研究。入院時按隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，其中治療組40例，男25例，女15例，年齡43～78歲，平均（67.5±8.9）歲；出血量10～28ml，平均（21.5±6.8）ml；入院時血壓140～210/95～110mmHg。對照組41例，男23例，女18例，年齡45～75歲，平均（66.8±7.5）歲；出血量9～25ml，平均（20.8±7.0）ml；入院時血壓145～200/90～115mmHg。兩組患者的性別、年齡、出血量和入院時血壓水平均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。此研究方案的實施經(jīng)過我院倫理委員會批準，并已征得患者及家屬的同意。

1.2 方法 治療組患者入院后在脫水降顱內壓、營養(yǎng)腦細胞和預防并發(fā)癥等常規(guī)治療的基礎上，使用硝普鈉50mg加入5%葡萄糖注射液中24h內持續(xù)靜脈滴注，將血壓控制在140/90mmHg以下，對照組患者入院時除不進行強化降壓治療，其余治療與治療組患者相同。入院24h后兩組患者均給予硝普鈉靜脈滴注或口服降壓藥進行常規(guī)降血壓治療，1周內逐步控制血壓至140/ 90mmHg以下。入院24h后復查頭顱CT，利用多田氏方法計算血腫體積，即血腫體積=長（cm）×寬（cm）×CT掃描陽性層數(shù)/2。對兩次CT檢查結果進行比較，血腫體積擴大超過33%作為血腫擴大的診斷標準[2]。發(fā)病1個月后行改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）病殘程度分級，以mRS 0～2分為預后良好，而mRS 3～5分為預后不良，計算發(fā)病1個月內患者病死率和發(fā)病1個月后預后不良發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者血腫擴大情況比較 治療組40例患者中6例發(fā)生血腫擴大，發(fā)生率15.0%；而對照組41例患者中14例發(fā)生血腫擴大，發(fā)生率為34.1%，兩組間比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。兩組患者合計血腫擴大的總發(fā)生率為24.7%。

2.2 兩組患者死亡和預后不良情況比較 治療組40例患者，發(fā)病1個月內死亡2例，其中1例死于腦疝，1例死于肺部感染，病死率為5.0%；發(fā)病1個月后預后不良12例，預后不良發(fā)生率為30.0%。而對照組41例患者中，1個月內死亡2例，均死于腦疝，病死率為4.9%；預后不良22例，預后不良發(fā)生率為53.7%。兩組患者病死率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），而預后不良發(fā)生率具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

3 討論

既往學者認為腦出血是腦動脈破裂后一個短暫的活動性內出血過程，約20～30min后出血自動停止。1974年Herbstein利用同位素51Cr標記紅細胞，給34例腦出血后2～5h的患者注射，結果25例患者死亡，其中11例患者接受尸體解剖后血腫內未發(fā)現(xiàn)放射性同位素，因而提出腦出血后2～5h無繼續(xù)出血現(xiàn)象[3]。1997年Brott等[2]觀察到腦出血患者存在血腫擴大現(xiàn)象。血腫擴大的原因可能為腦出血后繼續(xù)出血或早期再出血，但目前研究大都以CT為研究工具，在臨床上還不能把兩者完全區(qū)分開來。對于血腫擴大的標準上個世紀80年代中期以后才有了明確的定量指標，但各標準均為研究者自行設定的，缺乏統(tǒng)一標準。兩次CT比較，血腫體積擴大超過基線水平的33%具有臨床及統(tǒng)計學意義，得到公認[2]。

腦出血后血腫擴大發(fā)生率因標準而異，且受發(fā)病后首次CT檢查時間及兩次CT檢查間隔時間影響，文獻報道差異較大，發(fā)生率約在3%～75%[4-7]。發(fā)生的時間大部分學者認為6h以內最多，6～24h部分患者可能存在，24h后則相對少見，可能主要與病例選擇及其它相關因素影響有關。本研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)病6h內入院的高血壓基底核區(qū)腦出血患者中，血腫擴大的發(fā)生率為24.7%。其中早期強化降壓治療可以明顯減少血腫擴大的發(fā)生率，且可以改善存活患者的臨床預后，但對發(fā)病1個月內的病死率影響不大，可能與病例數(shù)較少有關。以往一般認為，腦卒中后應將血壓控制在160～179/100～109mmHg，以保證腦組織血流灌注。但研究發(fā)現(xiàn)血壓過高也是腦出血后血腫擴大最為常見的因素，血腫擴大可導致神經(jīng)功能缺損的進一步加重，不利于患者恢復。也有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者降壓處理不一定會導致腦組織低灌注，除非同時存在嚴重的顱內外血管狹窄。Arima等[4]研究發(fā)現(xiàn)在急性腦出血早期降壓（收縮壓降至140mmHg以下）可減少血腫擴大的發(fā)生，有利于改善患者的預后。提示急性腦出血患者在一定范圍內積極降壓處理，特別是在發(fā)病的第1個24h內把血壓控制在140/90mmHg是相對安全的。

結合文獻報道[4，8-10]，目前認為腦出血后血腫擴大可能與以下因素有關：（1）高血壓：高血壓對腦出血后血腫擴大的影響尚未得到完全肯定，但大多數(shù)認為血壓增高在血腫擴大中占有重要地位，隨血壓增高血腫擴大的發(fā)生率也隨之增高,強化降壓治療有可能減少血腫擴大。（2）凝血功能障礙：肝功能嚴重受損、長期飲酒的患者，血腫擴大的發(fā)生率也高。而且發(fā)病前使用阿司匹林及抗凝治療的患者發(fā)生血腫擴大的機會也會增高。（3）出血部位：出血部位對腦出血后血腫擴大具有很大影響，靠近外囊的出血不易發(fā)生，而丘腦出血則較易發(fā)生血腫擴大，可能與解剖結構有關。（4）血腫形態(tài)：類圓形血腫穩(wěn)定性好，不易發(fā)生血腫擴大，而血腫形態(tài)不規(guī)則者易發(fā)生。另外腦出血的形態(tài)及出血部位常提示腦出血的不同病因，某些病因的腦出血發(fā)生血腫擴大的概率可能較高，如淀粉樣腦血管病，因其可能存在著特殊的病理基礎。（5）發(fā)病后早期大量使用甘露醇也是一個值得關注的因素。

基于筆者的臨床觀察，高血壓腦出血后血腫擴大非常多見，早期強化降壓治療可能是有益的。但由于本研究的病例數(shù)少，有必要進一步擴大樣本量進行多中心的臨床研究。

[1]Mayer S A,Rincon F．Treatment of intracerebral hemorrhage[J]．Lancet Neurol,2005,4(10):662-672．

[2]Brott T,Broderick J,Kothari R,et al．Early hemorrhage growth in patients with intracerebralhemorrhage[J]．Stroke,1997,28(1):1-5．

[3]HerbsteinDJ,SchaumbergHH．Hypertensiveintracerebralhematoma:an investigation of the initial hemorrhage and rebleeding using chromium Cr51-labeled erythrocytes[J]．Arch Neurol,1974, 30(5):412-414．

[4]Arima H,Huang Y N,Wang J G,et al．Earlier blood pressure lowering and greater attenuation of hematoma growth in acute intracerebral hemorrhage:INTERACT pilot phase[J]．Stroke,2012, 43(8):2236-2238．

[5]Aladdin Y,Butcher K S．Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage[J]．Future Neurol,2009,4(4):421-433．

[6]Davis S M,Broderick J,Hennerici M,et al．Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage[J]．Neurology,2006,66(8):1175-1181．

[7]Fujii Y,Takeuchi S,Sasaki O,et al．Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage[J]．Stroke,1998,29(6):1160-1166．

[8]周志強,鄭永玲,趙立波．腦出血患者早期血腫擴大的多因素分析[J]．第三軍醫(yī)大學學報,2008,30(11):1096-1098．

[9] 朱青峰,謝榮堂,王國芳．高血壓性腦出血血腫擴大相關因素分析[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(7):398-400．

[10]苗海鋒,肖衛(wèi)民,江東新．甘露醇對早期腦出血患者治療后顱內血腫變化的影響[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(7):16-18．

2013-03-28）

（本文編輯：胥昀）

713800 咸陽，三原縣醫(yī)院神經(jīng)外科