吳卸仙

內(nèi)鏡下消化道黏膜剝離術的護理干預

吳卸仙

近年來，隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）成為治療消化道早期惡性腫瘤和較大的良性病變的新技術[1]。它具有創(chuàng)傷小、住院時間短、療效等同于外科手術等優(yōu)點[2]，可以一次性完整切除多處病變，切除深度包括黏膜全層、黏膜肌層及大部分黏膜下層，明顯降低腫瘤的殘留及復發(fā)率[3]。ESD在我國開展的時間并不長，是一項高難度和高風險的介入治療，由于其操作的空間狹小，消化道管壁薄、血管豐富，故并發(fā)癥發(fā)生率高，主要以出血和穿孔多見[4]，因此臨床護理配合及觀察尤為重要。筆者總結(jié)了我院2010-08—2012-10進行ESD患者的臨床護理體會并報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組32例均為本院門診患者，其中男18例，女14例，年齡34～80歲，平均59.43歲。主要臨床表現(xiàn)為中上腹部不適，或無明顯不適，于體檢時胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變；病變大小為6～35mm。病變部位：胃竇部16例、食管4例、胃底4例、胃體2例、胃角2例、賁門2例、結(jié)、直腸各1例。所有患者均簽署治療知情同意書。

1.2 方法 采用OlympusHD260型內(nèi)鏡系統(tǒng)，Olympus公司生產(chǎn)乳頭切開專用針形電刀，氬離子血漿凝固系統(tǒng)等器械。食管、胃部病變在手術室全身麻醉下進行，結(jié)、直腸病變在患者清醒狀態(tài)下進行。病灶經(jīng)染色、標記、注射、切割、止血等操作，術后予禁食、胃腸減壓、止血、制酸、抗炎等治療。

1.3 結(jié)果 32例患者中完全治愈性切除29例，可能治愈性切除3例。4例術中出血＞50ml，內(nèi)鏡下止血成功，術后未見出血；3例創(chuàng)面較深，用金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面；1例術中穿孔，經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾夾閉，放置豬尾巴套管引流后治愈。還有1例胃鏡復查時發(fā)現(xiàn)下切緣可疑殘留，予氬氣燒灼。術后病理報告：高級別上皮內(nèi)瘤變12例，低級別上皮內(nèi)瘤變14例，間質(zhì)瘤6例。

2 護理方法

2.1 術前護理 完善相關檢查后做好手術部位的準備，予心理支持及認知護理，使患者以最佳狀態(tài)接受手術。

2.2 術中護理及配合 積極配合固定患者，予吸氧、心電監(jiān)護，建立并保持靜脈通道暢通，密切觀察面色、血壓、脈搏、血氧飽和度的變化，協(xié)助麻醉，準備好所需器械及止血藥，待胃鏡或腸鏡進入到病灶后，協(xié)助醫(yī)生將染色劑噴灑到病灶，使病灶與正常組織分界清楚，在病灶四周做好環(huán)形標記，經(jīng)黏膜下注射針均勻注射，直到病灶抬舉陽性，準確傳遞手術器械，完成整個切除和剝離過程。注意出血、穿孔、腹部膨隆、皮下氣腫等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時配合醫(yī)生處理，如有出血，應及時給予電凝止血；對有穿孔，固有肌層暴露者及時用鈦夾夾閉；將切除的標本固定送檢，并查看病灶剝離的完整情況。

2.3 術后護理

2.3.1 術后監(jiān)測 術后床頭抬高30°，以免胃液反流；密切監(jiān)測患者生命體征，并注意觀察患者有無嘔血及黑便，尤其應注意腹部情況，及時發(fā)現(xiàn)穿孔及出血的先兆。術后患者大多需要留置胃腸減壓管，可以觀察術后創(chuàng)面出血情況，并可預防胃液的反流，應準確記錄引流液的量及性狀，若有異常及時報告醫(yī)生；ESD后出現(xiàn)胸骨后疼痛不適、吞咽困難與黏膜剝離后局部急性損傷、肉芽組織增生相關，一般無需特殊處理，2～7d后可自行緩解，若疼痛劇烈，要及時報告醫(yī)生排除穿孔的可能。囑患者臥床休息24～72h，3d后適當活動，但應避免劇烈活動，劇烈活動可使結(jié)痂過早脫落而出血。本組患者均未出現(xiàn)出血及穿孔等并發(fā)癥。

2.3.2 咽喉部不適的護理 由于內(nèi)鏡經(jīng)咽喉部插入，造成對咽喉的刺激，且術后留置胃管，更加重咽喉部不適，直接影響患者進食，延緩腸蠕動的恢復，因此，緩解咽喉部的不適成為術后護理重要的環(huán)節(jié)。認真仔細的作好口腔護理，給予超聲或氧氣霧化吸入，勸解患者術前戒煙，鼓勵患者有效咳嗽，排出痰液。

2.3.3 飲食護理 一般ESD患者禁食24～48h，術中止血者需禁食72h，腸蠕動恢復及超敏C反應蛋白基本恢復正常后開始進食流質(zhì)，72h后可改為半流質(zhì)，進食應細嚼慢咽，少量多餐。飲食宜清淡，忌食生硬、油炸、粗糙、多渣、辛辣刺激性食物，嚴禁飲酒，避免暴飲暴食。同時每日監(jiān)測電解質(zhì)，防止水電解質(zhì)紊亂。

2.3.4 術后服藥的護理 術后24～48h內(nèi)補液，預防性使用抗生素和止血藥物，并使用質(zhì)子泵抑制劑。第3天開始改為口服黏膜保護劑，要經(jīng)常詢問患者病情并監(jiān)督患者服藥情況，觀察不良反應和療效，告知停藥后不良反應會消失，使其可堅持服藥。嚴重不良反應者報告醫(yī)師處理。

2.4 出院指導 指導患者術后復查，上述患者分別于術后1周、1、6、12、24個月內(nèi)鏡復查。32例患者25例在持續(xù)復查中，目前未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術的不斷進步，將會有越來越多的ESD病例的出現(xiàn)，但是手術的難度和風險又給ESD的開展及普及帶來了壓力，所以在行ESD時，除了操作者必須具有嫻熟的技術和豐富的經(jīng)驗外，還需要高質(zhì)量的護理服務，才能保證手術順利進行及術后的恢復，獲得滿意的治療效果。

ESD作為一項新開展的技術，在國內(nèi)患者中的知曉度并不高。加上患者往往會對腫瘤的性質(zhì)不明產(chǎn)生焦慮，過度的焦慮會加重胃酸的分泌，影響術后傷口的愈合。因此術前的心理護理非常重要，使患者能夠配合手術，避免過度焦慮，又要理解內(nèi)鏡治療的局限性。對患者及家屬進行耐心細致的心理疏導，講解心理狀態(tài)對治療的影響，介紹手術成功的病友，告知患者手術的步驟、所需時間及操作中需要的配合及注意事項，本組患者經(jīng)過心理護理、術前宣教，均能配合醫(yī)護人員，以最佳狀態(tài)配合手術。

因胃中部以上的手術部位血管豐富易出血，故術前的評估顯得尤為重要，術前2周使用抗凝劑或患有高血壓、動脈硬化、肝腎功能障礙的患者都列為手術禁忌。ESD手術復雜、操作精細，術中的護理配合至關重要，護士應準確理解醫(yī)生的操作思路，隨時調(diào)整并固定內(nèi)鏡位置，并保持內(nèi)鏡視野的清晰，熟練操作各類內(nèi)鏡設備及附件，如高頻電的電流設置、鈦夾的安裝釋放、注射針的出針時機、出針長度及注射劑量、電刀切割的長度和方向，遇到出血沉著冷靜、及時協(xié)助醫(yī)生進行內(nèi)鏡下處理。本組4例出血及1例穿孔患者均在術中治療成功，未追加外科開腹手術。

術前的全面評估、術中的密切配合、術后的嚴密監(jiān)測是ESD患者護理中的重要環(huán)節(jié)，提高整體護理水平對ESD的成功有著重要意義。

[1] 施新崗,李兆申.內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌進展[J].中華消化內(nèi)科雜志,2008,25(1):52-54.

[2] 王萍,姚禮慶.現(xiàn)代內(nèi)鏡護理學[M].上海:復旦大學出版社,2009:213-214.

[3] Gotoda T,Kondo H,Ono H,et al.A new endoscopic mucosal resection procedure using an insulation tippeddiatbermic knife for rectal flat lesions[J].Gastrointest Endosc,1999,50(4):560-563.

[4] 趙麗霞,張永紅,王萍,等.12例內(nèi)鏡黏膜下剝離術并發(fā)癥的觀察及護理[J].中華護理雜志,2010,45(9):810-811.

2013-01-05）

（本文編輯：胥昀）

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