張一清

兇險(xiǎn)型前置胎盤40例臨床分析

張一清

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高，前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生率也相應(yīng)增高，其中的兇險(xiǎn)型前置胎盤情況嚴(yán)重者可危及生命[1]。臨床上對(duì)普通型前置胎盤已有了較深刻的認(rèn)識(shí)，但是對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤卻仍需要進(jìn)一步的了解和認(rèn)識(shí)?！皟措U(xiǎn)型前置胎盤”一詞最早由Chattopadhyay等[2]首先定義，即既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤。胎盤附著于子宮瘢痕部位以及胎盤植入是兇險(xiǎn)型前置胎盤的常有表現(xiàn)[3]。本文通過對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤和普通型前置胎盤進(jìn)行對(duì)比分析，以期提高對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤診治的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2003-01—2011-12在我院住院的40例兇險(xiǎn)型前置胎盤孕產(chǎn)婦為觀察組，年齡23～40歲，平均28.5歲；孕周28～38周，平均33周。并選擇同期110例普通型前置胎盤患者為對(duì)照組，年齡20～39歲，平均29歲；孕周27～39周，平均34周。全部孕產(chǎn)婦均經(jīng)彩超確診為前置胎盤，兇險(xiǎn)型前置胎盤診斷結(jié)合既往剖宮產(chǎn)史。兩組的年齡、孕周均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 觀察方法 對(duì)兩組孕產(chǎn)婦的胎盤植入率、產(chǎn)后出血率、出血量、子宮切除率及圍生兒預(yù)后等進(jìn)行比較。孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后24h出血量統(tǒng)計(jì)采用：（1）負(fù)壓瓶采集法；（2）會(huì)陰集血盤容積法；（3）敷料及會(huì)陰墊集血稱重法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)產(chǎn)婦的影響 兇險(xiǎn)型前置胎盤孕產(chǎn)婦均以剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，其中87.5%發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血量(2300±375)ml，42.5%伴有完全性或部分性胎盤植入，其中25.0%行產(chǎn)后子宮切除術(shù)。對(duì)照組中98例孕產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，12例經(jīng)陰道分娩，38.2%發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血量（930±405）ml，8.2%伴有胎盤植入，2.7%產(chǎn)后行子宮切除術(shù)。胎盤植入孕產(chǎn)婦術(shù)后均經(jīng)病理切片證實(shí)。在產(chǎn)后出血率、出血量、胎盤植入率、子宮切除率等方面，兇險(xiǎn)型前置胎盤明顯高于普通型前置胎盤,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。

2.2 對(duì)圍生兒的影響 40例兇險(xiǎn)型前置胎盤孕產(chǎn)婦中35.0%胎兒宮內(nèi)窘迫，62.5%新生兒窒息，7.5%圍生兒死亡。普通型前置胎盤孕產(chǎn)婦中22.7%胎兒宮內(nèi)窘迫，18.2%新生兒窒息，2.7%圍生兒死亡。兩組在胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、圍生兒死亡等方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。

3 討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤的高胎盤植入率、產(chǎn)后出血率及子宮切除率嚴(yán)重影響了孕產(chǎn)婦的身心健康。產(chǎn)后出血是兇險(xiǎn)型前置胎盤最嚴(yán)重的并發(fā)癥，而胎盤粘連和胎盤植入是引起兇險(xiǎn)型前置胎盤孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處內(nèi)膜受損，切口愈合不良，再次妊娠受精卵著床時(shí)因蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為攝取足夠營養(yǎng)而增大胎盤面積伸展到子宮下段，同時(shí)絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層；手術(shù)瘢痕可妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，增加了前置胎盤和胎盤植入形成的可能性[4]。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦多次刮宮、多次分娩和子宮手術(shù)史，易造成子宮內(nèi)膜受損，使蛻膜血管發(fā)育不健全；胎盤附著在子宮下段，分娩時(shí)子宮下段的平滑肌收縮作用差，因此更容易引起產(chǎn)后出血。另外，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜退行性的病變或者炎癥，在再次受孕時(shí)就會(huì)引起子宮蛻膜血管形成不良，致使胎盤的血供不足，這些變化刺激胎盤面積擴(kuò)大，延伸到子宮下段，并容易導(dǎo)致絨毛向子宮肌層生長，導(dǎo)致兇險(xiǎn)型前置胎盤植入[5]。產(chǎn)后出血量可多達(dá)2 000～3 000ml，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦休克，危及生命安全。因此產(chǎn)后發(fā)生大出血時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行搶救，切開子宮切口時(shí)要盡量避開胎盤。如果是前壁胎盤，手術(shù)時(shí)盡量避開怒張血管，胎兒娩出后要及時(shí)應(yīng)用促進(jìn)宮縮的藥物，比如縮宮素、麥角新堿、米索前列醇等[6]。近年來采用子宮下段間斷“8”字縫扎法、子宮下段紗布?jí)浩取m腔水囊壓迫、宮腔紗條填塞、子宮背包縫合等方法治療產(chǎn)后出血取得較好的療效，但是若兇險(xiǎn)型前置胎盤孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血特別嚴(yán)重，數(shù)分鐘內(nèi)出血量＞2 000ml者，要積極果斷地進(jìn)行子宮切除手術(shù)，以免因失血危及孕產(chǎn)婦生命[7]。對(duì)于術(shù)中胎盤植入，若植入面積少，沒有活動(dòng)性出血，可產(chǎn)后進(jìn)行藥物治療，如天花粉、甲氨蝶呤針等。較嚴(yán)重的前置胎盤植入孕產(chǎn)婦可采用保守性手術(shù)治療，如剔除植入的胎盤組織、結(jié)扎子宮動(dòng)脈、子宮腔紗布填塞等。經(jīng)過積極保守治療后出血無明顯減少時(shí)，立即行子宮切除術(shù)。

兇險(xiǎn)型前置胎盤孕產(chǎn)婦由于產(chǎn)前出血次數(shù)和出血量多，由此引起孕婦的貧血發(fā)生率明顯升高，直接影響胎兒的生長發(fā)育；同時(shí)兇險(xiǎn)型前置胎盤突發(fā)的產(chǎn)前大出血發(fā)生率比對(duì)照組明顯增加[8]，急性失血導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率亦明顯增加；加上術(shù)中操作難度大，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血量多。上述綜合因素均嚴(yán)重影響圍生兒的預(yù)后，因此要作好兇險(xiǎn)型前置胎盤孕產(chǎn)婦胎兒的保護(hù)措施，如加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的營養(yǎng)攝入，改善貧血狀況，提高胎兒宮內(nèi)缺氧耐受程度等，必要時(shí)促胎肺成熟。另密切關(guān)注胎兒生長情況，盡量延長孕周，增加胎兒的體重，提高圍生兒存活率。

減少兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)孕產(chǎn)婦及圍生兒危害的根本措施是預(yù)防兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生，因此在日常工作中要積極做好婦女的保健宣傳教育工作，使之了解兇險(xiǎn)型前置胎盤的危害性，并認(rèn)識(shí)到自然分娩的好處。提倡在第一胎時(shí)進(jìn)行陰道分娩，減少刮宮，減少子宮手術(shù)的次數(shù)，倡導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育，避免多胎多產(chǎn)，盡量避免二次剖宮產(chǎn)術(shù)，降低剖宮產(chǎn)率[9]。并且在孕期定期產(chǎn)前檢查，合理攝入營養(yǎng)，控制胎兒體重，避免妊娠時(shí)間過長，同時(shí)也應(yīng)提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量，掌握更有效的孕產(chǎn)分娩醫(yī)療技術(shù)，從多方面降低兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)病率及對(duì)孕產(chǎn)婦和圍生兒的危害。

總之，兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)孕產(chǎn)婦及圍生兒的危害極大，減少兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)病率，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率，并提高產(chǎn)后出血及胎盤植入的治療技術(shù)，是降低兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)孕產(chǎn)婦及圍生兒危害的有效方法。

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[3] 沈舒.兇險(xiǎn)型前置胎盤與普通型前置胎盤臨床對(duì)比分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2011,18(8):10.

[4] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:116-117．

[5] 彭麗平,顏和芳,張平.兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)孕產(chǎn)婦危害性的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(21):111-112.

[6] 李遠(yuǎn)明,鄭婉文.兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)孕產(chǎn)婦的危害[J].廣東醫(yī)學(xué),2001, 22(5):428-429.

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[8] 王振輝，李晨輝.兇險(xiǎn)型前置胎盤27例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2013,29(1):77-79.

[9] 魏曉燕.植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤18例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012, 12(3):56-57.

2012-10-15）

（本文編輯:胥昀）

312300 上虞市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科