趙珊，孫婷婷，李羽佳，吳可非，田百玲，劉旭東，趙萌萌，楊娉婷，肖衛(wèi)國(guó)

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，沈陽(yáng)110001）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是累及全身多臟器的自身免疫性疾病，腎臟為最常見(jiàn)的受累器官。多數(shù)SLE患者病程中會(huì)出現(xiàn)臨床腎臟受累，發(fā)展為狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN），對(duì)SLE預(yù)后影響較大。盡管腎組織活檢診斷早期腎臟損害比較靈敏，但該檢查為有創(chuàng)性操作，臨床上很難普及［1］。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，尿 N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-glucosaminidase，NAG）和尿微量蛋白檢測(cè)為反映腎功能早期損害變化的一個(gè)敏感指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)各種原發(fā)或繼發(fā)的早期腎臟功能改變［2］。本研究對(duì)65例SLE患者及21例健康體檢者進(jìn)行了尿微量蛋白及尿中NAG水平的檢測(cè)，旨在探討上述檢測(cè)在SLE患者早期腎臟損害評(píng)價(jià)中的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年10月至2012年6月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院臨床尿檢提示腎臟病變（24 h尿蛋白>0.5 g，或3+，或管型）的SLE患者65例。其中女57例，男8例，平均39歲（18～60歲）。所有病例均符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修定的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。選取21例健康體檢者作為對(duì)照組，其中女18例，男3例，平均35歲（21～57歲），相關(guān)腎臟檢查無(wú)異常。

1.2 方法

1.2.1 患者分組：收集SLE患者的尿液，進(jìn)一步完善尿微量蛋白檢測(cè)。以此為依據(jù)分析腎臟病變的部位，并進(jìn)行分組：尿β2-微球蛋白較正常值升高≥3倍的患者為單純腎小管受累組，尿β2-微球蛋白升高≥3倍且微量白蛋白較正常值升高≥3倍者為腎小管與腎小球均受累組。其中單純腎小管受累組30例（女27例，男3例），年齡（42.7±12.2）歲；腎小管與腎小球均受累組35例（女30例，男5例），年齡（39.3±11.9）歲。

1.2.2 β2-微球蛋白檢測(cè)方法：清晨排出晨尿后，留取第2次清潔中段尿液進(jìn)行檢測(cè)，留標(biāo)本前未用特殊藥物。采用比色法檢測(cè)尿NAG，采用散射比濁法檢測(cè)尿β2-微球蛋白，試劑由上海太陽(yáng)生物技術(shù)研究所生產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。多組間比較采用ANOVA，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用直線(xiàn)相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間尿NAG水平的比較

ANOVA分析結(jié)果顯示：?jiǎn)渭兡I小管受累組、腎小管與腎小球均受累組及對(duì)照組尿NAG水平［（24.5±11.4）U/L、（21.1±10.2）U/L 及 （7.6±4.1）U/L］間存在顯著差異（F=20.6，P<0.01）。進(jìn)一步的組間比較顯示：65例SLE患者尿NAG水平［（22.6±10.8）U/L）］顯著高于健康對(duì)照者（P<0.01）。單純腎小管受累組、腎小管與腎小球均受累組的尿NAG水平均顯著高于健康對(duì)照組（P<0.01）。而單純腎小管受累組與腎小管與腎小球均受累組的尿NAG水平無(wú)明顯差異。

2.2 尿NAG水平與尿微量蛋白的相關(guān)性分析

如果以對(duì)照組尿NAG水平為正常上限，則單純腎小管受累組有26例（86%）高于此值，腎小管與腎小球均受累組有28例（80%）高于此值。相關(guān)分析結(jié)果顯示：65例SLE患者尿NAG水平與β2-微球蛋白呈顯著正相關(guān)（r=0.9590，P<0.05），而與尿其他微量蛋白無(wú)顯著相關(guān)。

3 討論

SLE是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫炎癥為突出表現(xiàn)的系統(tǒng)自身免疫性疾病。SLE可同時(shí)存在多系統(tǒng)、多臟器的損傷，其中LN是SLE最常見(jiàn)且嚴(yán)重的內(nèi)臟損害，為我國(guó)腎活檢病例中繼發(fā)性腎炎的首位原因［4］。目前，國(guó)內(nèi)外LN的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)主要采用2003年國(guó)際腎病學(xué)會(huì)/國(guó)際腎臟病理學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，但該標(biāo)準(zhǔn)主要關(guān)注了腎小球病變，對(duì)腎小管間質(zhì)病變的意義未加評(píng)估。在本研究中入組的65例SLE患者中，有30例患者單獨(dú)存在腎小管病變，而腎小球病變則與腎小管病變同時(shí)存在。這一結(jié)果提示腎小管病變可能是SLE腎臟受累的早期表現(xiàn)。Marks等［5］在對(duì)11例LN和10例非LN兒童患者超過(guò)12個(gè)月的隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，非LN患者若出現(xiàn)腎小管功能受損可以預(yù)示其可能向LN蛋白尿發(fā)展。

NAG是一種細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶，主要位于溶酶體，其次是刷狀緣和細(xì)胞質(zhì)中，相對(duì)分子質(zhì)量為（130～140）×103，在血漿中的半衰期僅為5 min，且血漿中NAG不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜。NAG在尿中相對(duì)穩(wěn)定，正常情況下尿液中可測(cè)得少量NAG，腎小管上皮細(xì)胞變性壞死時(shí)尿NAG酶活性顯著增加，尿NAG水平明顯升高，且改變遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于血尿素氮和肌酐的變化［6］，也早于其他尿酶［7］。尿 NAG 可用來(lái)評(píng)定腎臟病進(jìn)展早期的近曲小管上皮細(xì)胞的損害［8］，是反映腎小管損害敏感且特異的指標(biāo)［9］。此外，有研究表明通過(guò)尿蛋白的檢測(cè)來(lái)診斷腎臟損傷的情況方便、靈敏度高，且易于被患者接受［10］。本研究中，SLE患者尿β2-微球蛋白水平顯著增高，且與NAG水平呈顯著正相關(guān)，說(shuō)明兩者都可以作為早期評(píng)價(jià)腎小管受累的敏感指標(biāo)［11］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，65例SLE患者幾乎均有尿NAG不同程度的增高，說(shuō)明SLE患者近端腎小管功能損傷絕非少見(jiàn)。從單純腎小管受累組及腎小管與腎小球均受累組尿NAG水平無(wú)顯著差異的結(jié)果可以推斷，尿NAG與腎小管病變密切相關(guān)，患者在出現(xiàn)腎臟損害的臨床癥狀之前實(shí)際上已存在腎小管的損傷，并常常起始于近端腎小管。

既往對(duì)LN的研究更多關(guān)注了腎小球損害，卻忽視了腎小管的損害。近期更多的證據(jù)支持腎小管間質(zhì)炎癥同樣是LN患者預(yù)后不良的因素。本研究結(jié)果證實(shí)，尿NAG聯(lián)合尿微量蛋白檢測(cè)對(duì)早期評(píng)定腎臟損害具有很高的敏感性，對(duì)早期治療及改善預(yù)后可能具有重要意義。

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