楊巧燕 袁臨益

穿支皮瓣修復四肢創(chuàng)面的圍術(shù)期護理

楊巧燕 袁臨益

穿支皮瓣與肌皮瓣、游離軸型皮瓣相比有許多優(yōu)點，它保留了肌肉組織，符合組織移植“受區(qū)修復好，供區(qū)破壞損失小”的原則[1]，可防止供區(qū)組織出現(xiàn)并發(fā)癥和功能減弱，是肢體軟組織缺損理想的三維組織重建皮瓣。采用此種皮瓣手術(shù)的患者，術(shù)后良好的護理對其順利康復有著重要的意義。近年來，本科對65例四肢軟組織缺損患者，采用各種穿支皮瓣修復創(chuàng)面，臨床效果滿意，現(xiàn)將圍術(shù)期護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009-09—2012-11本科收治四肢軟組織缺損患者65例，其中男46例，女19例，年齡17～84歲，平均36歲。軟組織缺損原因為：各種原因創(chuàng)傷37例，慢性潰瘍11例，術(shù)后創(chuàng)面感染17例。上肢軟組織缺損34例，下肢軟組織缺損31例，缺損軟組織面積2.0cm×1.5cm～33cm×16cm，平均17.5cm×8.75cm。

1.2 手術(shù)方法 急診或亞急診手術(shù)47例，擇期手術(shù)18例；供區(qū)位于上肢11例，下肢47例，軀干部7例；采用皮瓣帶蒂移植42例，游離移植23例；吻合皮神經(jīng)39例，未吻合皮神經(jīng)26例；供區(qū)直接縫合21例，游離植皮44例。

1.3 結(jié)果 61例皮瓣存活，另4例皮瓣因靜脈危象發(fā)生部分壞死，經(jīng)換藥等治療后痂下愈合。術(shù)后隨訪3～12個月，患者肢體創(chuàng)面皮瓣質(zhì)地良好，外形略臃腫，其中39例吻合皮神經(jīng)者穿支皮瓣恢復了保護性感覺；供區(qū)創(chuàng)面愈合良好，功能未受影響。

2 護理

2.1 術(shù)前準備 常規(guī)準備皮膚，手術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜劑，保證患者睡眠良好；術(shù)晨根據(jù)手術(shù)交接單認真檢查核對各項準備工作，囑患者進手術(shù)室前排空膀胱。

2.2 心理護理 創(chuàng)傷、疼痛的折磨及肢體外形的改變易使患者焦慮、暴躁、悲觀并發(fā)生睡眠障礙，再加上長時間臥床、患肢制動給患者帶來的極度不適，使其心理壓力更為加大。根據(jù)患者的心理特點，護士深入病房，認真傾聽患者的訴說，耐心解釋疾病的相關(guān)知識，采用認真指導、放松訓練等心理干預方法減輕和消除患者的不良情緒；并通過同類患者現(xiàn)身說法、展示既往同類手術(shù)效果圖片資料，增強患者對手術(shù)成功及術(shù)后功能康復、外形恢復的信心，消除不良心理因素，以最佳的心理狀態(tài)、適當?shù)钠谕到邮苁中g(shù)治療。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 血管危象的預防 病房內(nèi)保持無煙、安靜、整潔，室溫在23℃左右。術(shù)后患者保持絕對臥床10d，患肢抬高20°～30°并制動?；贾p度腫脹無需特殊處理，一般4d左右腫脹開始消退，腫脹嚴重時可予抬高患肢、拆線、減張等處理。為避免患肢受壓及壓瘡的發(fā)生，在患者患側(cè)腰背部墊軟墊或翻身墊，并協(xié)助患者每小時側(cè)身15min。皮瓣處用40～60W紅外線燈持續(xù)局部照射（距離30～40cm），采用溫水換藥，避免寒冷刺激。隨時觀察傷口滲血情況和石膏包扎的松緊度，密切監(jiān)測皮瓣的溫度、顏色、張力和毛細血管情況的改變，及時發(fā)現(xiàn)血管危象。觀察皮瓣要在自然光線下進行，通過一看、二摸、三壓、四測的方法來確定皮瓣的血運，靜脈回流不暢多表現(xiàn)為皮瓣顏色逐漸加深，而后轉(zhuǎn)為紫紅色或青紫瘀斑點，嚴重時可出現(xiàn)瘀斑、水泡、局部皮膚溫度下降等[2]。毛細血管充盈反應(yīng)是早期發(fā)現(xiàn)靜脈危象簡便而有效的監(jiān)測手段，靜脈回流受阻時，皮瓣的血管內(nèi)壓升高，毛細血管充盈反應(yīng)速度加快[3]。一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象，應(yīng)立即報告醫(yī)生并作及時處理。本組4例患者術(shù)后8～36h出現(xiàn)皮瓣溫度低，顏色略暗紫紅，局部腫脹明顯，表面出現(xiàn)水泡，及時通知醫(yī)生，立即拆線，消除血腫，2～6h后皮瓣溫度逐漸上升，顏色轉(zhuǎn)紅潤，腫脹減輕，靜脈回流改善。另1例術(shù)后19h皮瓣發(fā)生動脈危象，經(jīng)局部注射罌粟堿針及紅外線照射2h后緩解。

2.3.2 疼痛的護理 疼痛可引起患者的應(yīng)激反應(yīng)，導致皮瓣血管痙攣，誘發(fā)凝血狀態(tài)，影響皮瓣血液循環(huán)，從而降低手術(shù)成功率[4]。同時，疼痛影響患者的睡眠，加重其焦慮、緊張等不良情緒。因此，護理人員應(yīng)耐心傾聽患者的訴說，細心觀察患者的反應(yīng)，認真全面評估患者的疼痛，盡力為其創(chuàng)造安全舒適的環(huán)境，減輕其焦慮和恐懼等不良心理反應(yīng)；并采用暗示、想象、聊天、看電視、聽音樂等方法引導其放松及分散注意力，提高疼痛閾值，以減輕疼痛。此外，根據(jù)疼痛階梯治療方法按醫(yī)囑及時給予有效鎮(zhèn)痛藥物，必要時按醫(yī)囑給予預防性鎮(zhèn)痛藥物，而不是待疼痛難以忍受時再給藥。

2.3.3 便秘 麻醉、臥床、胃納減退均使腸蠕動減慢，患者易發(fā)生便秘。故應(yīng)重視對患者的早期飲食教育，鼓勵其進食粗纖維、促使腸蠕動及易消化的食物（如香蕉、獼猴桃或蜂蜜），避免進食產(chǎn)氣多的食物（如牛奶、豆制品、甜食），并按摩、熱敷腹部，以防便秘、腹脹。本組患者術(shù)后發(fā)生便秘4例，給予開塞露或果導片口服后3例效果滿意，1例出現(xiàn)嚴重腹脹、腹痛，予禁食、胃腸減壓、肥皂水清潔灌腸排出成形糞塊后癥狀緩解。嚴重腹脹患者在肥皂水清潔灌腸前需明確腹脹原因。

2.3.4 墜床/跌倒的預防 患者長時間臥床及應(yīng)用擴血管藥物后，起床過快易引起直立性低血壓，出現(xiàn)一過性眩暈、視物不清、站立不穩(wěn)甚至跌倒。因此，患者可下床時，指導其避免突然改變體位，在有人照看的條件下，緩慢起床，先半臥位、端坐位，然后坐床沿邊，再站立，循序漸進，每項動作保持數(shù)分鐘，無頭暈、眼花等不適感覺后再行走。本組1例患者因急于起床上洗手間跌倒，幸有人攙扶，緩慢倒地，未發(fā)生損傷。

2.3.5 供區(qū)早期并發(fā)癥的預防 皮瓣供區(qū)早期可發(fā)生移植皮片壞死、傷口感染等并發(fā)癥，護理時要注意保持肢體制動，創(chuàng)面用無菌敷料加壓包扎，保持干燥，如有潮濕及時更換，嚴格無菌操作，一旦出現(xiàn)異味或嚴重瘙癢、疼痛等不適，需及時打開敷料檢查并作相應(yīng)處理。

2.3.6 用藥后不良反應(yīng)的觀察護理 本組患者需大劑量聯(lián)合使用擴血管、抗凝和防止血管痙攣的藥物，正常的凝血功能受到影響。因此，用藥后注意觀察患者有無鼻出血、皮下出血情況。本組1例患者出現(xiàn)鼻出血，采用按壓鼻翼等方法難以止血，請五官科醫(yī)生會診用凡士林紗條填塞鼻腔，同時減少抗凝藥物和擴血管藥物的用量，48h后拔出凡士林紗條后未再出血。長期大劑量使用擴血管藥物常引起遲發(fā)性皮膚瘙癢，一般在用藥后數(shù)天甚至停藥后出現(xiàn)，夜間癥狀比白天明顯，情緒激動時容易發(fā)生，瘙癢的同時不伴有皮疹或皮膚顏色的改變，常影響睡眠。若發(fā)生皮膚瘙癢可用爐甘石洗劑涂抹，囑患者不能用熱水擦拭，不抓撓，保持皮膚完整性。停藥半年后癥狀可逐步自行消退。另外，使用低分子右旋糖酐可發(fā)生腹脹、腹痛、過敏等不良反應(yīng)，停藥后可自行消失。本組3例患者在用藥后30min時出現(xiàn)腹痛、頭暈、惡心等現(xiàn)象，腹痛為輕度絞痛，給予減慢滴注速度、局部熱敷后緩解。

2.4 功能康復

2.4.1 皮瓣感覺缺失的安全宣教 皮瓣成活之前感覺缺失，指導患者在感覺恢復之前避免接觸熱、冷和銳器物品，避免使用小把柄工具等，保持無感覺區(qū)皮膚的柔軟及彈性。皮瓣成活后在康復師的指導下，用針刺、冷、熱、深壓刺激等手段，讓患者去體會每一種感覺的特點，并按閉眼-睜眼-閉眼的過程反復訓練，使其重新建立感覺信息處理系統(tǒng)。

2.4.2 感覺再訓練 感覺再訓練可分為早期訓練和晚期訓練，早期主要是觸覺定位、定向的訓練；后期主要是辨別覺訓練。若存在感覺過敏，則脫敏治療在感覺訓練之前進行。術(shù)后第3周開始訓練，先在患者四肢上用有色筆畫出感覺缺失區(qū)域，并用鉛筆擦頭、針頭、冰袋、溫水袋等分別由近及遠刺激，患者先睜眼觀察訓練過程，然后閉上眼睛，將注意力集中于所感覺區(qū)，再睜眼確認，如此反復，每日3次，每次10～15min。當患者能準確辨認刺激部位，有了定位覺以后，便可開始辨別覺訓練。開始時用粗細顆粒不同的砂紙在皮瓣上輕輕滑動，仍以睜眼-閉眼-睜眼程序訓練，如此反復，至患者回答正確為止。然后依次用紡織品、硬幣、螺帽辨別訓練，時間不宜過長，每日3次，每次10～15min。感覺進步時可縮小物體接觸面的差異后再反復訓練，對感覺障礙的皮膚區(qū)應(yīng)加強保護，防止燙傷或擦傷[5]。

2.5 出院指導 出院后繼續(xù)指導患者功能鍛煉，每天按摩患肢，關(guān)節(jié)被動活動3～4次，每次5～10min，后期逐漸以肢體關(guān)節(jié)主動活動為主，增強患肢活動和持重能力；冬天注意防寒保暖，戴手套，避免患肢凍傷，避免接觸高溫物體以免燙傷；同時配合理療，促使皮瓣的感覺及肢體功能恢復。

3 小結(jié)

應(yīng)用穿支皮瓣修復四肢軟組織缺損創(chuàng)面，術(shù)前進行心理護理和皮膚準備，術(shù)后加強疼痛護理，正確實施抗凝、抗血管痙攣治療，注意觀察血管危象，對皮瓣修復術(shù)后的并發(fā)癥進行觀察和處理，正確開展康復護理和指導患者出院后及早進行功能鍛煉，有助于促進肢體功能早日恢復。

[1]侯春林,顧玉東．皮瓣外科學[M]．上海:上海科學技術(shù)出版社,2006: 79-81．

[2]吳蓉,徐華萍,蔡麗紅,等．防止皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣回流障礙的圍手術(shù)期護理[J]．中華護理雜志,2004,39(9):664-665．

[3]張開玲,王述波,高娟．游離皮瓣移植術(shù)后血管危象的原因及處理[J]．中醫(yī)正骨,2002,14(5):54．

[4]穆廣態(tài),李峰,康志血,等．游離皮瓣移植修復四肢復雜性軟組織缺損[J]．中華顯微外科雜志,2003,28(3):252-253．

[5]顧玉東,王澍寰．手外科學[M]．上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2002:270-271．

2012-12-31）

（本文編輯：沈叔洪）

317000 臨海市第一人民醫(yī)院骨科