樓秋月

●護(hù)理園地

腔鏡下甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察和護(hù)理

樓秋月

常規(guī)甲狀腺手術(shù)需在頸部作一10～20cm切口，術(shù)后瘢痕影響美觀(guān)。腔鏡下甲狀腺手術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新的手術(shù)方法，因術(shù)后頸部不留疤痕而深受廣大女性患者的歡迎。我院自2004年1月至2011年12月開(kāi)展胸壁入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)84例，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組64例患者中男3例，女61例，年齡18～45歲，平均32.6歲。其中甲狀腺腺瘤35例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫29例，伴有甲亢2例。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉。手術(shù)經(jīng)胸壁途徑建立手術(shù)操作空間，在兩乳頭之間胸骨前作1.0cm切口插入內(nèi)鏡，左右乳暈上方各0.5cm切口，分別置超聲刀和操作器械。用超聲刀分離間隙，充入 CO2維持壓力4～6mmHg，建立手術(shù)操作空間。打開(kāi)頸白線(xiàn)，切除部分或全部腺葉。標(biāo)本經(jīng)胸骨前切口取出。經(jīng)右乳暈切口放一皮管負(fù)壓引流。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是頸部無(wú)切口，胸部手術(shù)瘢痕小，部位隱蔽，可被內(nèi)衣掩蓋，美容效果佳[1]。超聲刀下手術(shù)出血較少，缺點(diǎn)是需要超聲刀、腔鏡等特殊設(shè)備。手術(shù)在腔鏡下進(jìn)行，操作技巧要求高。手術(shù)時(shí)間可能長(zhǎng)于常規(guī)手術(shù)，費(fèi)用稍高。

2 結(jié)果

本組行甲狀腺部分切除術(shù)28例，單側(cè)次全切除48例，雙側(cè)甲狀腺次全切除16例。手術(shù)時(shí)間45min～2h，術(shù)中出血15～40ml。1例甲亢因出血中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。術(shù)后出血再手術(shù)1例；聲音嘶啞1例，3個(gè)月后康復(fù)?；颊咝g(shù)后住院3～5d出院，對(duì)手術(shù)及美容效果非常滿(mǎn)意。

3 并發(fā)癥觀(guān)察及護(hù)理

3.1 頸部出血 術(shù)后出血常發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，多因術(shù)中止血不徹底所致。由于內(nèi)鏡的放大作用，和超聲刀的卓越止血功能，使腔鏡手術(shù)的出血較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的出血少得多。但由于手術(shù)切口遠(yuǎn)離頸部，不易觀(guān)察，且甲狀腺切口積血超過(guò)100ml即可引起壓迫癥狀。因此術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)密切觀(guān)察呼吸、頸圍變化，囑咐患者多臥床休息，減少頸部活動(dòng)，避免劇烈咳嗽、嘔吐及說(shuō)話(huà)過(guò)多。保持引流管低負(fù)壓引流通暢，避免管道折疊、扭曲、受壓、堵塞，定時(shí)擠壓引流管，密切觀(guān)察引流液量及性狀變化，若術(shù)后起6h內(nèi)引流量超過(guò)100ml，或引流量減少后又急劇增多，患者出現(xiàn)頸部腫脹，自覺(jué)呼吸困難時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。在胸前作小切口減壓引流，必要時(shí)可行環(huán)甲膜穿刺，作好緊急手術(shù)準(zhǔn)備。本組病例術(shù)后引流量在20～80ml，術(shù)后1～2d拔管。1例術(shù)后出血患者，回病房后逐漸出現(xiàn)頸部及胸前區(qū)腫脹，在胸前作小切口減壓引流后送手術(shù)室再次止血。

3.2 呼吸困難和窒息 常見(jiàn)原因有血腫壓迫、痰液阻塞、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。注意密切觀(guān)察呼吸變化，病房?jī)?nèi)備齊急救物品如吸引器、氣管插管、氣管切開(kāi)用物，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)配合醫(yī)生作緊急搶救。在術(shù)前預(yù)防和控制呼吸道感染，詳細(xì)宣教有效咳嗽咳痰方法及目的，在術(shù)后加強(qiáng)翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽、咳痰，配合霧化吸入可有效預(yù)防該并發(fā)癥發(fā)生。本組患者術(shù)后無(wú)呼吸困難和窒息發(fā)生。

3.3 神經(jīng)損傷的觀(guān)察 由于腔鏡的放大作用，術(shù)野顯示清晰，神經(jīng)損傷發(fā)生率較之傳統(tǒng)手術(shù)更低。由于全麻手術(shù)，術(shù)中不能測(cè)試患者發(fā)音、吞咽情況。患者清醒后應(yīng)作簡(jiǎn)短問(wèn)答，正確評(píng)估患者的聲音。進(jìn)食時(shí)特別是進(jìn)水時(shí)，觀(guān)察有無(wú)誤咽、嗆咳發(fā)生，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷的存在。本組患者中有1例在術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮為熱傳導(dǎo)神經(jīng)損傷所致，經(jīng)對(duì)癥治療，充分休息后3個(gè)月完全康復(fù)。

3.4 甲狀旁腺損傷的觀(guān)察 注意觀(guān)察患者有無(wú)面部、手足麻木、抽搐等癥狀，及時(shí)測(cè)定血鈣、血磷濃度。輕者可口服鈣劑，重癥者立即靜注10%葡萄糖酸鈣，可迅速緩解癥狀。告知患者飲食要適當(dāng)減少含磷食物的攝入，如：牛奶、蛋黃、魚(yú)類(lèi)。本組病例有1例出現(xiàn)手足輕微麻木，經(jīng)補(bǔ)充鈣劑2d后癥狀消失。

3.5 CO2術(shù)野灌充并發(fā)癥的觀(guān)察 由于內(nèi)鏡手術(shù)采用CO2維持操作空間，而這一人為建立的空間毫無(wú)密閉可言，亦無(wú)漿膜覆蓋，CO2的吸收遠(yuǎn)大于胸腹腔的吸收，可致高碳酸血癥、酸中毒。如果CO2灌注壓控制不當(dāng)還容易引起廣泛而嚴(yán)重的皮下氣腫，甚至縱隔氣腫，進(jìn)而影響呼吸和循環(huán)功能[2]。因此術(shù)后需嚴(yán)密觀(guān)察呼吸變化，有無(wú)皮下氣腫、縱隔氣腫。若癥狀較輕的，氣體可自行吸收，若縱隔氣腫張力過(guò)高而影響呼吸和循環(huán)時(shí)，立即取坐位，高流量吸氧，行胸骨上窩穿刺或切開(kāi)排氣。由于頸部灌注CO2，頸靜脈回流不暢，加上術(shù)中二氧化碳吸收，部分患者發(fā)生術(shù)后腦水腫，主要表現(xiàn)頭痛。回病房后應(yīng)觀(guān)察患者的意識(shí)、瞳孔，有無(wú)頭痛及惡心、嘔吐。疑腦水腫者予平臥位，頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢，遵囑適當(dāng)用降顱內(nèi)壓藥物，同時(shí)安慰患者，做好解釋工作，減輕心理負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定情緒，使之配合治療。我院采用CO2低壓灌注法，注氣壓力控制在4～6mmHg，未發(fā)生縱隔氣腫和腦水腫。術(shù)后監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，無(wú)高碳酸血癥發(fā)生。本組有8例出現(xiàn)肩部酸痛，予局部按摩，指導(dǎo)變換體位，在2～3d后癥狀消失。

3.6 皮瓣瘀血的觀(guān)察和處理 由于該手術(shù)方法的主操作孔離病灶位置較遠(yuǎn)，需要較多的游離皮瓣，術(shù)后患者的胸前區(qū)可出現(xiàn)紫紅色瘀斑。應(yīng)在術(shù)前告知患者是皮下出血所致，不必緊張。本組18例在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的胸前區(qū)瘀斑，輕微發(fā)熱麻木感。在拔除引流管后，我們采用局部熱敷，紅外線(xiàn)燈照射，以促進(jìn)瘀血的吸收和消散。2周后均完全消退。

[1]王平，李志宇．經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)127例體會(huì)[J]．浙江醫(yī)學(xué)，2007，29(10):1069-1071．

[2]袁嵐，宋民光，傅國(guó)強(qiáng)，等．皮下CO2充氣對(duì)腔鏡下甲狀腺手術(shù)動(dòng)脈血?dú)獾挠绊慬J]．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，1:44-45．

2012-12-05）

（本文編輯：田云鵬）

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