張瓊 章水均 趙晨 馬駿 徐敏 畢擎

●診治分析

術中雙小腿間歇式充氣壓力泵治療對復雜髖臼骨折患者下肢深靜脈血栓形成的預防作用

張瓊 章水均 趙晨 馬駿 徐敏 畢擎

復雜髖臼骨折若不經(jīng)切開復位和內(nèi)固定使其準確復位，常會導致骨不連、關節(jié)功能障礙和創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。切開手術耗時長，除因大量失血導致器官受損、感染風險等并發(fā)癥外，亦有增加術后發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）形成和肺栓塞（PTE）[1-3]的風險，嚴重時危及生命。常規(guī)情況下，術中及術后24h內(nèi)為避免增加手術、麻醉后創(chuàng)面出血而慎用抗凝藥物。近年來，我院在實施復雜髖臼骨折手術過程中，對預計手術時間≥3h的患者術中增加使用雙小腿間歇式充氣壓力泵，以預防DVT的形成，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-03—2012-08在我院骨科實施復雜髖臼骨折手術患者32例。納入標準：住院時間＞10d，無嚴重心血管疾病及動脈硬化和其他缺血性疾病，無明確診斷及高度懷疑DVT，雙下肢皮膚軟組織完整，所有合并傷均經(jīng)相關科室診治病情平穩(wěn)，受傷后距手術間隔時間3～10d。其中術中加用間歇式充氣壓力泵治療15例（觀察組），男9例，女6例，年齡25～64歲，平均44.5歲。致傷原因：交通傷10例，高處墜落傷5例。采用Letoumel-Judet分類：后壁及后柱骨折5例，前壁及前柱骨折6例，復雜骨折4例。術中未加用間歇式充氣壓力泵治療17例（對照組），男13例，女4例，年齡19～60歲，平均41.5歲。致傷原因：交通傷11例，高處墜落傷6例。采用Letoumel-Judet分類：后壁及后柱骨折5例，前壁及前柱骨折7例，復雜骨折5例。兩組患者性別、年齡、致傷原因及Letoumel-Judet分類的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 術前血栓風險評估及D-二聚體檢測 依據(jù)美國胸科學會血栓預防指南[4]及美國心臟學會靜脈血栓危險因素[5]進行入院后血栓風險評估：低度風險19例，中度風險10例，高度風險3例，中高度風險發(fā)生率40.6%。手術方案制定后預計術后血栓風險評估：中度風險6例，高度風險24例，極高度風險2例，中度風險以上發(fā)生率100%。所有患者入院后第2天進行血D-二聚體檢測，100～200μg/L者2例，200～300μg/L者3例，300～400μg/L者12例，400～500μg/L者14例，600μg/L者1例；D-二聚體數(shù)值＞500μg/L者常規(guī)B超檢查均排除DVT存在。

1.3 治療方法

1.3.1 術前預防治療 入院后積極糾正貧血，緩解疼痛。所有患者均行雙小腿間歇式充氣壓力泵[安究（上海）醫(yī)療設備貿(mào)易有限公司生產(chǎn)，配備DVT10STD標準小腿壓力護套（口徑43cm）和DVT20STD加大小腿壓力護套（口徑58cm）各2副]治療，2次/d，20min/次，壓力30～40mmHg。治療于術前1d結(jié)束。所有患者術前疼痛程度控制在WTO疼痛劃分標準的Ⅱ度以下，下肢腫脹依據(jù)腫脹程度分級法[6]控制在1級輕度腫脹以內(nèi)。

1.3.2 術中治療 所有患者均行全麻，后壁及后柱骨折采用側(cè)臥位髖部后側(cè)入路，前壁及前柱骨折采用平臥位髖部前入路，復雜骨折采用平臥位和側(cè)臥位的前后路手術。觀察組全麻起效1h后予以雙小腿間歇式充氣壓力泵治療1次（20min，壓力30～40mmHg）；每小時重復1次。手術完成待有效血容量恢復后，麻醉復蘇時再進行1次雙小腿間歇式充氣壓力泵治療。對照組術中不進行間歇式充氣壓力泵治療。

1.3.3 術后治療及檢測 術后第2天起兩組患者均行雙下肢間歇式充氣壓力泵治療，2次/d，20min/次，壓力30～40mmHg；術后24h后配合常規(guī)抗凝藥物治療。術后24h內(nèi)進行血D-二聚體檢測。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，組間比較采用t檢驗，手術時間和D-二聚體的關系采用Pearson相關分析。

2 結(jié)果

觀察組手術時間2.8～4.1（3.3±0.3）h；術中出血量500～800（649.3±77.2）ml。對照組手術時間2.6～4.4（3.5± 0.4）h；術中出血量530～810（663.5±74.2）ml。兩組手術時間、出血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后24h內(nèi)所有患者均未出現(xiàn)創(chuàng)面異常出血、腫脹及感覺運動障礙等情況。術后24h時觀察組及對照組D-二聚體水平分別為（2 395.3±464.4）、（2 944.1±599.4）μg/L，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Pearson相關分析結(jié)果顯示，觀察組及對照組患者手術時間與D-二聚體水平均呈顯著正相關（r=0.742、0.786，均P＜0.01）。

3 討論

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，DVT相關危險因素較多，包括患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、手術時間、麻醉方式、臥床時間、抗凝藥使用情況、術后雙下肢功能鍛煉等，大多數(shù)文獻均強調(diào)術前應有針對性的對上述危險因素進行評估。

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物，來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，對其測定可以了解繼發(fā)性纖維蛋白的溶解功能[7]。D-二聚體水平增高提示血管內(nèi)纖維蛋白凝塊增加，預示DVT發(fā)生風險增加。近年來，越來越多的研究將D-二聚體作為早期DVT的預測，認為D-二聚體水平＜300μg/L時早期排除DVT的敏感性達95%[8]?？梢娫缙诮档虳-二聚體是預防DVT的一種手段，作為觀察指標，其數(shù)值越低，DVT的發(fā)生率也越低。

根據(jù)相關血栓風險評估標準[4-5]，手術時間＞30min、全身麻醉以及髖部手術均是高危及極高危風險指標。由此可見，復雜髖臼骨折患者為發(fā)生DVT的高危及極高危人群。髖部手術術前DVT預防常依據(jù)中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南，對有高出血風險的髖部周圍骨折患者，推薦單獨采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預防，不推薦藥物預防原則。但常規(guī)情況下，進入手術室前所有患者的治療均被停止，尤其是相關的物理治療手段在手術階段將不能被延續(xù)。全麻狀態(tài)下麻醉藥物的使用、創(chuàng)口開放、失血以及大量液體的輸入會導致患者術中基礎體溫的下降，手術過程中的麻醉、長時間平臥位或側(cè)臥位體位會使下肢肌肉泵功能受損及喪失。從而導致血流緩慢、血管痙攣，加之術中血管受損均會使纖維蛋白凝塊增多，使得DVT發(fā)生的風險大大提高。本文結(jié)果顯示，術中增加雙小腿間歇式充氣壓力泵治療能明顯降低患者D-二聚體水平，提示此種方法在手術室延續(xù)是可行的、有效的。

傳統(tǒng)的Virehow理論認為靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)是DVT的病理基礎。選擇全麻后1h進行1次治療是基于以下幾點因素：（1）麻醉狀態(tài)下基礎體溫降低，靜脈開始血流滯緩；（2）手術暴露時可能有靜脈壁損傷會導致靜脈內(nèi)凝血可能；（3）手術初期失血量少，不影響循環(huán)；（4）下肢肌肉泵功能障礙、靜脈瓣關閉。另外，術中需止血徹底，根除活動性出血存在，術畢保證患者血紅蛋白9g以上，盡早恢復血容量。有條件在麻醉復蘇時再進行1次雙小腿間歇式充氣壓力泵治療，可使得因全麻復蘇時體溫降低、大量液體包括血液輸入后引起的血管痙攣和血流緩慢的情況得到改善，并盡早激活下肢肌肉泵及靜脈瓣的功能。2次間歇式充氣壓力泵治療的主要目的均是在手術的特定時間段提高靜脈的血流速度，從而減少血液的瘀積；增強纖維蛋白溶解的活性，降低形成血漿凝塊的概率。本組患者術后均未出現(xiàn)創(chuàng)面異常出血、腫脹及感覺運動障礙等情況，提示間歇式充氣壓力泵治療在術中使用是安全的。

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2012-09-27）

（本文編輯：歐陽卿）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院手術室（張瓊、馬駿、徐敏），骨科（章水均、趙晨、畢擎）

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