趙冬林

(沈陽(yáng)軍區(qū)大連療養(yǎng)院，116013)

以急性胃腸炎和心前區(qū)疼痛表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤一例

趙冬林

(沈陽(yáng)軍區(qū)大連療養(yǎng)院，116013)

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；心前區(qū)疼痛；急性胃腸炎

1 臨床資料

患者，男性，85歲，因腹痛伴惡心、腹瀉來(lái)門(mén)診治療。患者中午會(huì)餐后不久感到上腹部不適，3 h后出現(xiàn)腹部疼痛，同時(shí)伴有腹瀉5次，呈稀水樣，無(wú)血性物質(zhì)。查體：血壓130/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，脈搏80次/min，一般情況好，腹軟，無(wú)肌緊張，臍周及下腹部壓痛(+)，腸鳴音亢進(jìn)。診斷為急性胃腸炎，給予靜滴左氧氟沙星0.3 g，30滴/min；林格氏液500 mL，30～40滴/min，0.5 h后腹痛、腹瀉癥狀逐漸緩解。患者有冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化病史10余年，目前病情穩(wěn)定。40 min后患者出現(xiàn)上腹和心前區(qū)持續(xù)性疼痛，伴有針刺樣感。立即檢查心電圖，示竇性心律，未見(jiàn)明顯異常改變；給予舌下含服硝酸甘油0.5 mg，吸氧?；颊呱袂榻箲]，煩躁不安，面色發(fā)黃，血壓118/60 mmHg，心率84次/min，病情未見(jiàn)緩解。10 min后再次給予含服硝酸甘油0.5 mg，復(fù)查心電圖，結(jié)果同前。癥狀無(wú)改善，急送上級(jí)醫(yī)院緊急救治。經(jīng)相關(guān)檢查，診斷為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，經(jīng)過(guò)積極救治，患者病情穩(wěn)定出院。

2 討論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤較少見(jiàn)，發(fā)病率每年每百萬(wàn)人口約5～10例，高峰年齡在50～70歲，但卻是一種極其兇險(xiǎn)的心血管疾病，其中65%～70%的患者在急性期死于心臟壓塞、心率失常，故早期診斷和治療非常必要[1]。本病的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，主動(dòng)脈中層囊性變性及壞死可能是本病的發(fā)病基礎(chǔ)；合并有高血壓病的患者，高血壓可能是其誘因[2]。主要臨床表現(xiàn)為疼痛，動(dòng)脈夾層分離突然發(fā)生時(shí)，大多數(shù)患者突感疼痛，在經(jīng)典分型法中的A型(內(nèi)膜撕裂位于升主動(dòng)脈而擴(kuò)展累及腹主動(dòng)脈)多位于前胸部。根據(jù)病史，典型臨床癥狀表現(xiàn)如發(fā)病急驟、前胸劇痛、血壓增高和主動(dòng)脈瓣區(qū)病理性雜音，再結(jié)合胸部X線(xiàn)照片有縱膈陰影增寬，以及CT和超聲心動(dòng)圖檢查所見(jiàn)，即可以作出正確的臨床診斷。

由于本病夾層病變發(fā)生的部位、范圍以及病程長(zhǎng)短的不同或初次發(fā)病，使得癥狀復(fù)雜多變，誤診率較高，主動(dòng)脈夾層病最易與急性心肌梗死(AMI)、急腹癥等病誤診，應(yīng)注意鑒別[3]?；趯?duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)水平不斷提高，尤其是無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，目前多數(shù)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤能得到早期診斷?，F(xiàn)今臨床上之所以出現(xiàn)一定比例的漏診或誤診，主要問(wèn)題是對(duì)一些非典型病例缺乏相應(yīng)的認(rèn)識(shí)和足夠的重視，只要是根據(jù)臨床情況考慮到本病的可能，確定診斷并不難[3]。盡管影像學(xué)技術(shù)在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的早期診斷中占有重要地位，但仍然不能忽視的是，考慮診斷時(shí)不要總局限于某一表象，而應(yīng)注意與主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤相關(guān)的任何風(fēng)險(xiǎn)因素、癥狀、體征以及病情的發(fā)展變化。本例患者不伴有高血壓病，而患有動(dòng)脈粥樣硬化，表現(xiàn)出的胸前部及上腹部疼痛癥狀也不是劇烈難忍，腹痛、腹瀉癥狀較明顯突出，加之心電圖無(wú)特異性改變，擴(kuò)冠藥物不能使其得到有效緩解，就此雖不能做出明確的診斷，但也不應(yīng)排除心血管急癥，需進(jìn)一步檢查尋找病因。本例患者為85歲高齡老人，患有冠心病多年，口服擴(kuò)冠藥物治療，病情穩(wěn)定。年齡偏大，心臟發(fā)生器質(zhì)性改變的可能性也在增加，我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢查，特別是對(duì)有癥狀的患者。

[1]陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1656-1659.

[2]王士雯，錢(qián)方毅.老年心臟病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：600-607.

[3]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：742-746.

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2013-03-08)