任智慧

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院血液凈化中心，066105)

126例糖尿病腎病血液透析的護(hù)理體會(huì)

任智慧

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院血液凈化中心，066105)

目的 探討糖尿病腎病患者血液透析的護(hù)理措施。方法 總結(jié)我院收治的126例糖尿病腎病血液透析患者的護(hù)理體會(huì)。結(jié)果 因經(jīng)濟(jì)原因放棄血液透析治療3例，因并發(fā)腦血管病死亡3例、并發(fā)心力衰竭死亡2例，低血壓12例，低血糖8例。結(jié)論糖尿病腎病血液透析時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率高，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，血液透析過(guò)程中密切觀察患者的生命體征，積極預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)延長(zhǎng)患者生命和提高生活質(zhì)量具有重要的作用。

糖尿病腎??；血液透析；護(hù)理

糖尿病腎病已成為慢性腎功能衰竭的主要原因之一，據(jù)美國(guó)腎臟的資料系統(tǒng)(USRDS)統(tǒng)計(jì)，糖尿病腎病透析患者約占透析患者的40%[1]。隨著我國(guó)人口老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的改變，血液透析患者中糖尿病患者的比例逐年增加。接受透析治療的糖尿病腎病患者的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病患者更高?，F(xiàn)對(duì)126例糖尿病腎病的血液透析患者進(jìn)行了護(hù)理觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例126例，男84例，女42例；年齡48～81歲，均為糖尿病腎病血液透析的患者。

2 護(hù)理和結(jié)果

2.1 心理護(hù)理 糖尿病腎病病人除腎功能衰竭外，均有不同程度的其他器官損傷，如心臟病、神經(jīng)炎等，因而焦慮和抑郁心理特別嚴(yán)重，加上血液透析的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易導(dǎo)致病人和家屬喪失治療信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)與病人溝通，認(rèn)真聽(tīng)取患者的訴說(shuō)，對(duì)患者的意見(jiàn)要認(rèn)真理解，這一點(diǎn)非常重要，這樣做才能使患者認(rèn)為“護(hù)士理解我”，從而建立起信任的護(hù)患關(guān)系，這樣我們才能有效地安慰和鼓勵(lì)患者，使患者情緒安定下來(lái)，積極配合治療。利用多媒體、健康宣教欄等方式向患者及家屬介紹有關(guān)糖尿病腎病及血液透析的知識(shí)[2]，提高自我管理能力，激發(fā)戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。

2.2 血管通路的護(hù)理

2.2.1 靜脈置管護(hù)理 ①保持局部清潔、干燥、固定牢固、睡眠時(shí)不要擠壓，最好側(cè)臥位或平臥位，以防止雙腔管脫落、移位。②操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止?fàn)坷⒄郫B、扭曲導(dǎo)管，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，去掉肝素帽，肝素帽必須浸泡在消毒液中，按常規(guī)消毒雙腔管動(dòng)靜脈接頭，先抽出導(dǎo)管內(nèi)的肝素和部分殘余血液，注入首劑肝素量，接透析管進(jìn)行常規(guī)透析，透析結(jié)束后，用無(wú)菌生理鹽水20 mL分別快速注入到動(dòng)靜脈端，防止血液粘在壁上形成血栓，再用1∶1肝素鹽水分別注射動(dòng)靜脈端，并以肝素帽封口，無(wú)菌紗布包好以備下一次透析時(shí)使用。③每2～3個(gè)月用50 wU尿激酶封管用于預(yù)防血栓形成。

2.2.2 內(nèi)瘺護(hù)理 糖尿病患者存在廣泛的血管病變，給建立血管通路帶來(lái)困難，且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺易閉塞，因此加強(qiáng)血管通路的護(hù)理非常重要[3]。①避免過(guò)早使用瘺管，在內(nèi)瘺使用最初階段，應(yīng)使用小號(hào)穿刺針，減輕對(duì)內(nèi)瘺的刺激與損傷。②有計(jì)劃合理使用瘺管，穿刺方法采用“繩梯法”避免同一點(diǎn)反復(fù)穿刺，前后兩次穿刺點(diǎn)距離1～2 mm。③透析過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察穿刺點(diǎn)是否有滲血、腫脹等現(xiàn)象。透析結(jié)束后用創(chuàng)可貼外貼針眼，用無(wú)菌紗布卷置穿刺點(diǎn)上拔出針頭后按壓局部并用彈力繃帶環(huán)壓迫止血。④透析結(jié)束當(dāng)日穿刺部位避免接觸到水，并用無(wú)菌創(chuàng)可貼覆蓋4 h以上，防止感染。24 h后熱敷，2次/d，如穿刺部位有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂抹按摩，2次/d，15 min/次。⑤避免在內(nèi)瘺側(cè)測(cè)血壓、輸液、抽血，以免損傷血管壁?；颊咂饺者m當(dāng)進(jìn)行手臂鍛煉以擴(kuò)張血管，避免內(nèi)瘺側(cè)手臂過(guò)度負(fù)重，每日自我檢測(cè)內(nèi)瘺血管是否通暢。

2.3 血壓的護(hù)理

2.3.1 高血壓 糖尿病患者合并高血壓發(fā)生率較高，而高血壓是糖尿病透析患者腦血管病變的重要危險(xiǎn)因子。其預(yù)防及處理：①充分透析和超濾，及時(shí)調(diào)整干體質(zhì)量；②嚴(yán)格限制水、鹽的攝入；③應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的患者要定期檢測(cè)血色素水平，防止血色素增長(zhǎng)過(guò)快過(guò)高；④在透析前后及透析間期要定時(shí)多次測(cè)量血壓，了解血壓升降幅度、持續(xù)時(shí)間等變化規(guī)律，從而選擇合理的降壓藥物，以利于血壓的控制；⑤透析中出現(xiàn)高血壓可予低鈉透析和含服降壓藥。本組有3例患者死于腦血管并發(fā)癥。

2.3.2 低血壓 低血壓是糖尿病患者在接受血液透析時(shí)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)低血壓的預(yù)防及處理：①囑患者在透析前停用降壓藥，透析過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)冷汗、臉色蒼白、呼吸困難、心慌等癥狀[4]，應(yīng)立即停止超濾、減慢血流量、迅速輸入生理鹽水，同時(shí)告知醫(yī)生。②服降壓藥者，透析前、中應(yīng)調(diào)整降壓藥物劑量及給藥時(shí)間。③低蛋白血癥者，補(bǔ)給代血漿、白蛋白或血漿，以提高患者對(duì)脫水的耐受。④重新評(píng)估干體質(zhì)量，防止超濾過(guò)多、過(guò)快，告知患者透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多的危害，使其體質(zhì)量增加＜1 kg/d。⑤透析過(guò)程中不進(jìn)食也可防止低血壓的發(fā)生。⑥活動(dòng)下肢以利血液回流，避免體位的突然變化發(fā)生體位性低血壓。本組有12例病人發(fā)生低血壓，通過(guò)及時(shí)對(duì)癥處理均緩解，其中4例是由于患者透析前服用降壓藥導(dǎo)致低血壓，3例低蛋白血癥患者，2例患者超濾過(guò)多導(dǎo)致低血壓，3例患者透析2 h后進(jìn)食發(fā)生低血壓。

2.4 血糖的觀察與護(hù)理 糖尿病患者在透析過(guò)程中會(huì)丟失大量葡萄糖引起低血糖。且低血糖多發(fā)生在透析2 h及透析結(jié)束時(shí)，因此，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者低血糖，透析過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，尤其在上述兩個(gè)時(shí)間段[5]。有學(xué)者研究表明，糖尿病患者在透析過(guò)程中的血糖最好控制在11～12 mmol/L，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。除監(jiān)測(cè)血糖外，透析過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者有無(wú)表情淡漠、神志恍惚、心慌、出汗、頭暈、皮膚濕冷、面色蒼白、脈搏細(xì)速等低血糖癥狀，透析前停止或減少使用胰島素或其他降糖藥。指導(dǎo)患者定時(shí)定量進(jìn)食，并準(zhǔn)備適量糖果、點(diǎn)心，以備急用。應(yīng)認(rèn)真細(xì)致地觀察患者，對(duì)剛開(kāi)始血液透析的患者尤其要觀察有無(wú)低血糖的癥狀，并與低血容量所致的低血壓相鑒別，必要時(shí)給予質(zhì)量濃度為0.5 g/mL的葡萄糖注射液20～40 mL靜脈推注。本組有8例患者發(fā)生低血糖，6例通過(guò)進(jìn)食糖果、點(diǎn)心，癥狀緩解，2例靜脈推注質(zhì)量濃度為0.5 g/mL的葡萄糖注射液40 mL后緩解。

2.5 護(hù)理結(jié)果 本組126例患者中，因經(jīng)濟(jì)原因放棄血液透析治療3例，因并發(fā)腦血管病死亡3例、并發(fā)心力衰竭死亡2例，低血壓12例，低血糖8例。

3 討論

目前糖尿病腎病血液透析的患者在終末期腎病透析患者中所占的比例逐年增加。接受透析治療的糖尿病腎病患者的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病腎病透析患者的風(fēng)險(xiǎn)要高，糖尿病腎病的死亡率明顯高于非糖尿病腎病者。本組通過(guò)對(duì)血液透析患者詳盡的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，在透析過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)透析參數(shù)和生命體征的監(jiān)測(cè)，重視患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥。不斷評(píng)估患者全身情況，調(diào)整治療方案，改變不良生活習(xí)慣，減少和延緩了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了生活質(zhì)量，延續(xù)了生命。

[1]戴慧榮.護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病腎病血液透析患者生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(2)：76-77.

[2]陳巖.老年糖尿病腎病血液透析患者的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(31)：217-218.

[3]闞艷紅.糖尿病腎病血液透析患者護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011(16)：289-290.

[4]陳星波.老年糖尿病腎病血液透析患者的護(hù)理研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011，3(18)：328.

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1005-619X(2013)05-0441-02

2012-12-24)