趙博倫

美國(guó)著名護(hù)理理論家羅伊在對(duì)適應(yīng)模式的基本概念進(jìn)行描述時(shí)運(yùn)用“完好狀態(tài)（wellbeing）”來(lái)代替“健康（health）”。她認(rèn)為，一個(gè)人對(duì)生活目的、生活意義的理解和對(duì)目前軀體情況的接受是影響其整體狀態(tài)的重要因素，所謂“健康”已經(jīng)不局限于身心沒(méi)有疾病，還應(yīng)包括在疾病過(guò)程中的適應(yīng)狀態(tài)［1］。羅伊認(rèn)為人是一個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)，與環(huán)境間不斷相互作用。人在接受各種刺激的作用后，通過(guò)生理調(diào)節(jié)和認(rèn)知調(diào)節(jié)在生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴四個(gè)效應(yīng)器上表現(xiàn)出適應(yīng)反應(yīng)或適應(yīng)失敗，同時(shí)這個(gè)結(jié)果反過(guò)來(lái)作為一個(gè)新的刺激重新作用于人類系統(tǒng)從而形成了人類適應(yīng)的閉合系統(tǒng)。環(huán)境中的刺激，根據(jù)對(duì)人的影響程度將刺激分成固有刺激、相關(guān)刺激和剩余刺激三個(gè)層次，其中固有刺激為人類系統(tǒng)當(dāng)時(shí)所面臨的最主要的內(nèi)部或外部刺激；相關(guān)刺激是對(duì)固有刺激產(chǎn)生的效果有補(bǔ)充作用的其它刺激；剩余刺激是存在于人類系統(tǒng)內(nèi)外的一種隱含因素，其作用在當(dāng)時(shí)的情境下不容易被察覺(jué)，因此常常被忽略［1］。對(duì)生理調(diào)節(jié)和認(rèn)知調(diào)節(jié)在生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴四個(gè)效應(yīng)器的評(píng)估為一級(jí)評(píng)估，對(duì)固有刺激、相關(guān)刺激和剩余刺激三個(gè)層次的評(píng)估為二級(jí)評(píng)估，通過(guò)對(duì)這兩個(gè)級(jí)別的評(píng)估對(duì)患者適應(yīng)性水平可以有比較清晰的認(rèn)識(shí)，同時(shí)指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。

白血病是一個(gè)病程漫長(zhǎng)且多數(shù)預(yù)后不佳的惡性疾病，患者時(shí)刻面臨著軀體變化和精神壓力，往往促使患者陷入適應(yīng)失敗的狀態(tài)，如不及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，患者很可能陷入絕境。因此，根據(jù)羅伊適應(yīng)理論，護(hù)士的工作旨在所有生命過(guò)程中（包括死亡過(guò)程）采取相應(yīng)方式和手段，通過(guò)激發(fā)各個(gè)疾病階段的適應(yīng)性反應(yīng)來(lái)達(dá)到患者的“完好狀態(tài)”。而白血病是一個(gè)較為特殊的疾病類型，其漫長(zhǎng)的病程以及驟變的軀體和精神癥狀，使病程呈明顯的無(wú)序階段性分布，需變最終目標(biāo)為多個(gè)階段性的短期目標(biāo)，循序漸進(jìn)的完成疾病全程的照護(hù)。因此，根據(jù)白血病患者的病情發(fā)展大體特點(diǎn)將其分成三個(gè)階段，在每個(gè)階段分別進(jìn)行適應(yīng)性水平評(píng)估并設(shè)計(jì)針對(duì)性的護(hù)理方案。

1 白血病急性發(fā)作階段

1.1 情境描述

處于此階段的白血病患者，軀體癥狀為面色蒼白、頭暈乏力、心悸氣短、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、大汗、口腔黏膜潰瘍以及牙齦腫大，存在多種出血傾向，重癥患者還可能出現(xiàn)內(nèi)臟大出血，甚至發(fā)生致命性顱內(nèi)出血。此時(shí)，患者必須被動(dòng)的接受多種治療性和支持性的護(hù)理行為，同時(shí)醫(yī)生將根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.2 適應(yīng)性分析

基本生理指標(biāo)的極度偏離以及多種介入性治療方案的實(shí)施超出患者自我適應(yīng)性調(diào)節(jié)的范圍，造成此階段以生理功能效應(yīng)器為主的適應(yīng)失敗。固有刺激：白血病急性發(fā)作引起的生理功能紊亂。相關(guān)刺激：介入性治療方案引起的疼痛感。剩余刺激：環(huán)境中的不良因素，如空氣不流通、燈光長(zhǎng)時(shí)間照射、噪音等。

1.3 相關(guān)護(hù)理對(duì)策

本階段的護(hù)理目標(biāo)為最大程度地減輕患者軀體癥狀，增加患者舒適感。

首先，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥藥物治療以及物理治療，各種操作盡可能動(dòng)作輕柔、一次成功，減輕患者的軀體痛苦。其次，密切觀察患者的生命體征以及病情變化，根據(jù)患者具體情況提供以提高舒適感為目的的支持性護(hù)理行為，如給予高營(yíng)養(yǎng)飲食、增加機(jī)體抵抗力；及時(shí)更換潮濕的床單和衣物，保持皮膚干燥；定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣清新；調(diào)節(jié)光線強(qiáng)度，減少人員流動(dòng)，控制各種可能的噪音源，為患者營(yíng)造一個(gè)安靜溫馨的休養(yǎng)環(huán)境。最后，提供心理上的支持，通過(guò)精神上的滿足來(lái)提高患者軀體的適應(yīng)水平，如允許親近的家屬陪伴，允許在病房中擺放患者平日喜歡的物品，如鮮花、娃娃等；耐心傾聽(tīng)患者的痛苦傾訴，并不時(shí)給予鼓勵(lì)；患者極端痛苦時(shí)，握緊患者的手或輕輕撫摸患者的手臂、背部，讓患者感覺(jué)被關(guān)心和重視；每次實(shí)施治療方案之前，要向患者解釋清楚為什么、怎么做、會(huì)怎樣，獲得患者的許可后方可進(jìn)行。

2 白血病化學(xué)治療階段

2.1 情境描述

化療是白血病患者的一個(gè)重要且漫長(zhǎng)的階段，在這個(gè)過(guò)程中，患者的生理和心理將會(huì)發(fā)生不同程度的變化?；煏?huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐、頭痛、乏力、發(fā)熱、麻木、脫發(fā)等副作用，使患者承受巨大的心理壓力，患者表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、多疑，過(guò)分注意他人的目光和言語(yǔ)，甚至自殺。

2.2 適應(yīng)性分析

本階段化療藥物的副作用導(dǎo)致患者產(chǎn)生以生理功能和自我概念兩個(gè)效應(yīng)器為主的適應(yīng)失敗，同時(shí)由于化療期間患者無(wú)法進(jìn)行一些特殊活動(dòng)而使得其角色功能產(chǎn)生一定程度的適應(yīng)失敗。

固有刺激：化療藥物的副作用。相關(guān)刺激：患者心理對(duì)化療藥物的排斥。剩余刺激：環(huán)境不良影響因素，如他人目光、目睹其他化療患者的反應(yīng)和外表變化；化療環(huán)境空氣不清新；飲食不潔等。

2.3 相關(guān)護(hù)理對(duì)策

本階段的主要護(hù)理目標(biāo)為最大程度控制化療藥物對(duì)患者造成的生理和心理上的傷害，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

首先，給予富有營(yíng)養(yǎng)的高熱量、高蛋白、高維生素的食物，以補(bǔ)充因化療所耗損的大量蛋白質(zhì)和脂肪，這是保證化療順利進(jìn)行的一個(gè)重要條件。注意保護(hù)皮膚，經(jīng)常用軟毛巾擦浴，保持皮膚清潔、干燥，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚抵抗力。病室必須保持清潔衛(wèi)生、空氣流通，每天進(jìn)行紫外線空氣消毒，盡量謝絕親友探望?；颊弑M量不去公共場(chǎng)所。其次，化療期間加強(qiáng)病情的觀察與護(hù)理?；熕幬飳?duì)血管的刺激性大，應(yīng)用化療藥物注意保護(hù)血管。靜脈注射化療藥物必須確認(rèn)針頭在血管內(nèi)時(shí)方可推藥。推藥時(shí)速度應(yīng)緩慢，以減輕對(duì)血管的刺激。防止藥液外溢，藥液一旦外溢，立即用利多卡因進(jìn)行局部封閉，減輕局部損傷。注意觀察化療藥物的毒副作用，如長(zhǎng)春新堿可造成唇、手、腳發(fā)麻等末梢神經(jīng)炎表現(xiàn)，三尖衫醇?jí)A或柔紅霉素可致心臟毒性等，需密切觀察，及時(shí)處理，以免引起嚴(yán)重后果。再次，患者對(duì)化療的態(tài)度是影響生存質(zhì)量的最大因素。因此，喚起患者的信心是關(guān)鍵。針對(duì)不同文化層次患者對(duì)疾病認(rèn)可的不同，在化療前詳細(xì)解釋化療的必要性和可能發(fā)生的副反應(yīng)、化療進(jìn)展情況，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外，向患者講解化療藥物的作用機(jī)理主要是殺傷血液中的癌細(xì)胞，充分強(qiáng)調(diào)化療藥物對(duì)治療白血病的積極作用，使患者對(duì)化療藥物產(chǎn)生正性的心理暗示。還可以安排患者與其他成功經(jīng)歷化療且恢復(fù)較好的患者面對(duì)面交流，讓其看到希望，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 經(jīng)歷多次病情平穩(wěn)與惡化交替后的疲勞階段

3.1 情境描述

處于此階段的患者已經(jīng)經(jīng)歷了幾年以上的病程，身心已極度疲憊，軀體因經(jīng)歷大量化療以及激素治療而遭到內(nèi)在和外在的嚴(yán)重?fù)p害，其中個(gè)人形象的變化是這個(gè)階段患者較為關(guān)注的問(wèn)題。疾病的遷延不愈以及龐大的治療費(fèi)用，使患者心理產(chǎn)生悲觀絕望情緒，甚至放棄治療。同時(shí)，由于久病，患者家屬對(duì)患者的關(guān)心程度也有所減退，患者的愛(ài)與歸屬需求得不到很好的滿足，使得患者變得自我封閉。

3.2 適應(yīng)性分析

軀體形象的改變促使自我概念效應(yīng)器的適應(yīng)失??；家庭關(guān)系的變化造成相互依賴效應(yīng)器的適應(yīng)失敗。

固有刺激：白血病遷延不愈。相關(guān)刺激：軀體形象改變；親人不理解；費(fèi)用問(wèn)題。剩余刺激：環(huán)境中的不良因素，如聞知病友病故。

3.3 相關(guān)護(hù)理對(duì)策

本階段的主要護(hù)理目標(biāo)為爭(zhēng)取家屬、親友、同事等社會(huì)系統(tǒng)的默契配合，積極與患者進(jìn)行溝通，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝自我的決心和信心。

首先，應(yīng)通過(guò)積極暗示、鼓勵(lì)支持性語(yǔ)言取得患者的信任，與患者建立良好的、相互信任的護(hù)患關(guān)系，誘導(dǎo)其宣泄出憂郁自閉的原因，以消除患者顧慮，減輕其心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)不同患者的具體情況，有針對(duì)性地進(jìn)行疾病知識(shí)的宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，使患者能夠有意識(shí)地進(jìn)行自我防護(hù)，減少疾病復(fù)發(fā)的概率，從而增強(qiáng)其恢復(fù)疾病的信心。積極與患者家屬進(jìn)行溝通，向患者家屬講解患者此階段的心理變化特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)家人的愛(ài)與關(guān)懷對(duì)患者疾病康復(fù)的重要性，最大程度的爭(zhēng)取家屬和社會(huì)系統(tǒng)的配合。對(duì)于有自殺傾向的患者，應(yīng)深入了解引起自殺傾向的原因，根據(jù)患者的性格特征從不同角度說(shuō)服患者以提高對(duì)挫折的應(yīng)激能力。同時(shí)密切觀察患者的情緒變化，加強(qiáng)防范措施，杜絕意外發(fā)生。

4 小結(jié)

羅伊適應(yīng)模式邏輯嚴(yán)密、思維清晰、概念明確、應(yīng)用性強(qiáng)，較為容易理解和掌握，它以模型化的形式為護(hù)理實(shí)踐提供了一個(gè)較為完整有序的思路以及確鑿的理論基礎(chǔ)。在國(guó)外，羅伊適應(yīng)模式與整體護(hù)理相結(jié)合已經(jīng)在護(hù)理學(xué)科的各個(gè)領(lǐng)域得到了廣泛的運(yùn)用，形成了比較系統(tǒng)的運(yùn)作模式。在我國(guó)，對(duì)羅伊適應(yīng)模式的理解、研究和應(yīng)用還處于較為模糊的狀態(tài)［2］，尤其是在白血病這個(gè)日趨龐大的疾病群體中的應(yīng)用幾乎為空白。本文正是基于此出發(fā)點(diǎn)，以羅伊適應(yīng)模式為基礎(chǔ)，針對(duì)白血病患者特點(diǎn)嘗試提出應(yīng)用指導(dǎo)，為今后應(yīng)用系統(tǒng)化提供借鑒。

［1］ Roy SC，Andrews HA.The Roy adaptation model.3rd.Stamford：Appleton ＆ Lange，1999：32－37，72－73.

［2］ 邢映影.Sister Callista Roy適應(yīng)模式的應(yīng)用.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17（8）：624－626.