張春英 干克娜

心源性腦栓塞是指心臟內(nèi)的附壁血栓隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)支循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失，具有起病急驟、癥狀重、梗死面積大、病情迅速等特點(diǎn)，治療不及時(shí)可造成嚴(yán)重后果，臨床致殘、致死率高。早期溶栓對(duì)提高患者生存率和減少致殘率有積極意義。預(yù)見性護(hù)理是指患者癥狀未顯現(xiàn)前預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的護(hù)理問題或預(yù)見某種癥狀，從而采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。2010年6月－2012年6月，我院通過對(duì)收治的62例急性心源性腦栓塞靜脈溶栓患者，實(shí)施針對(duì)性地護(hù)理措施，有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2010年6月－2012年6月在我院確診為急性心源性腦栓塞并早期行大劑量尿激酶靜脈溶栓患者62例，男33例，女29例，年齡45～68歲。前循環(huán)栓塞42例，后循環(huán)栓塞20例。所有患者診斷均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的心源性腦栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為發(fā)病6h以內(nèi)就診病例，有長(zhǎng)期心房顫動(dòng)或陣發(fā)性心房顫動(dòng)病史，心電圖示心房纖顫，溶栓前凝血功能正常，無溶栓禁忌證。排除伴有嚴(yán)重腦梗塞、心肌梗死史及嚴(yán)重肝、腎功能障礙患者。本組治愈46例，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)14例，患者偏癱、失語等癥狀有不同程度的恢復(fù)，較溶栓前癥狀好轉(zhuǎn)；2例因繼發(fā)腦出血，家屬拒絕治療而死亡。22例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中繼發(fā)出血3例，肺炎9例，深靜脈血栓形成8例，尿路感染2例，出現(xiàn)2種以上并發(fā)癥的3例。

1.2 治療方法

給予脫水降顱壓、保護(hù)腦組織和改善腦循環(huán)等治療，并在根據(jù)患者并發(fā)疾病進(jìn)行相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上，將尿激酶100～150萬U加入0.9%氯化鈉注射液100ml中30min內(nèi)靜脈滴注。溶栓后繼續(xù)給予抗凝治療。

2 預(yù)見性護(hù)理措施

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及心功能變化

①密切監(jiān)測(cè)心臟功能、血壓的變化。予心電監(jiān)護(hù)，注意心率、心律、心電示波變化，記錄24h出入量，減少醫(yī)源性誘發(fā)的心力衰竭，同時(shí)準(zhǔn)備好搶救儀器及藥物，患者一旦發(fā)生心律失常，立即通知醫(yī)生并積極配合急救。②嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔的變化。動(dòng)態(tài)評(píng)估患者神志、瞳孔的變化是預(yù)見患者病情的主要指標(biāo)，在臨床工作中，護(hù)理人員需通過患者的語言反應(yīng)、疼痛刺激的反應(yīng)、瞳孔大小、對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射等來判斷其意識(shí)情況。發(fā)現(xiàn)患者瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍、出現(xiàn)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙程度加重等情況時(shí)，立即通知醫(yī)生，并積極配合搶救。

2.2 靜脈溶栓的護(hù)理

科室內(nèi)常備1人份的尿激酶（100～150萬U），以減少醫(yī)囑下達(dá)后取藥延誤的時(shí)間，確保迅速溶栓治療。用藥前了解患者有無出血性疾病，用藥后觀察患者有無臨床出血傾向或出血發(fā)生。及時(shí)觀察有無皮膚、黏膜出血，更應(yīng)注意觀察有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重等現(xiàn)象，警惕顱內(nèi)出血發(fā)生的可能［1］。使用溶栓藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量。靜脈輸液時(shí)要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血腫。

2.3 常見并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理

2.3.1 繼發(fā)出血、腦水腫

①嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等變化，防止血壓波動(dòng)過大，血壓高者采取降壓措施，保持患者安靜，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜。②注意患者有無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。如發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)好轉(zhuǎn)后又突然惡化或意識(shí)恢復(fù)不理想；清醒患者頭痛加重，出現(xiàn)惡心、嘔吐，均提示有再出血或腦水腫加重的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。③嚴(yán)格執(zhí)行輸液計(jì)劃，注意補(bǔ)液量及速度的調(diào)整，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。④臥床休息，避免導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、呼吸道不暢、咳嗽、便秘、發(fā)熱等。

2.3.2 肺炎

①早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題。②保持呼吸道通暢，定時(shí)為患者翻身叩背，必要時(shí)給予霧化吸入以利于痰液的稀釋與排出。指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者有效咳嗽，在5～6次深呼吸后，保持張口狀，于吸氣末連續(xù)咳嗽數(shù)次，使痰上升至喉部附近，再用力咳嗽將痰排出體外［2］。對(duì)使用機(jī)械輔助呼吸或氣管切開的患者，加強(qiáng)呼吸道濕化并適時(shí)吸痰。③嚴(yán)密觀察患者的體溫變化，如體溫持續(xù)不退或體溫下降后又逐漸回升、痰液增多，尤其伴有心率、呼吸增快時(shí)，應(yīng)考慮肺部感染的可能。對(duì)已感染者做痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素治療。

2.3.3 深靜脈血栓形成、肺栓塞

①臥床期間，抬高下肢，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。②盡量避免下肢靜脈輸液，尤其避免在偏癱側(cè)肢體輸液。需長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物時(shí)更要謹(jǐn)慎。③注意觀察患者肢體溫度、皮溫、腫脹程度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。④深靜脈置管者每周更換敷貼1～2次，有污染時(shí)及時(shí)更換，并注意觀察局部有無紅腫、回血及肢端血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)拔除，必要時(shí)作導(dǎo)管培養(yǎng)。⑤遵醫(yī)囑聯(lián)合加壓治療（長(zhǎng)筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防。⑥密切觀察患者呼吸困難、胸痛、咯血、驚恐、咳嗽、暈厥、腹痛等癥狀，及早發(fā)現(xiàn)肺栓塞并發(fā)癥，強(qiáng)化應(yīng)急處理能力，控制病情及癥狀進(jìn)一步惡化。特別注意不要把憂慮和呼吸困難輕易診斷為癔癥或高通氣綜合征。

2.3.4 尿路感染

①嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指征，每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性。②留置導(dǎo)尿時(shí)做到3個(gè)無菌：無菌技術(shù)、無菌物品、無菌插管。③保持管路通暢及密閉，引流管不能受壓。搬運(yùn)患者時(shí)夾閉引流管，防止細(xì)菌逆行感染。根據(jù)患者尿意和膀胱充盈情況決定放尿時(shí)間，一般每2小時(shí)放尿1次。④做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生工作，避免交叉感染。⑤避免為預(yù)防感染而頻繁更換導(dǎo)管。長(zhǎng)期留置尿管者給予會(huì)陰護(hù)理，必要時(shí)給予以膀胱沖洗。每周更換引流袋。大便后保持會(huì)陰部清潔、干燥。

3 小結(jié)

動(dòng)態(tài)評(píng)估并嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、緊急處理各種并發(fā)癥，是急性心源性腦栓塞靜脈溶栓的護(hù)理關(guān)鍵。有預(yù)見性、針對(duì)性地實(shí)施護(hù)理措施，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者安全，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］ 付冬麗，范波勝.房顫并發(fā)腦栓塞50例臨床分析與護(hù)理.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（18）：95－96.

［2］ 蔡煒霞.慢性阻塞性肺疾病合并慢性心衰高齡患者的臨床護(hù)理.中國(guó)臨床護(hù)理，2012，4（1）：25－26.