彭 劍, 魯錦國(guó), 徐承義, 嚴(yán)亞林, 宋 丹, 陳國(guó)洪, 蘇 晞

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科, 武漢 430000）

冠狀動(dòng)脈（簡(jiǎn)稱(chēng)“冠脈”）旋磨術(shù)（rotational atherectomy，RA）是冠脈介入治療中十分有效的去除斑塊技術(shù)之一，但由于支架植入無(wú)論在短期效果還是在長(zhǎng)期再狹窄方面都具有明顯的優(yōu)勢(shì)，RA等去斑塊技術(shù)曾經(jīng)有一段時(shí)間被忽視，少到只占冠脈介入治療的1%[1,2]。不過(guò)對(duì)于冠脈內(nèi)鈣化病變，特別是嚴(yán)重性冠脈鈣化病變，支架植入手術(shù)成功率低，并發(fā)癥發(fā)生率高[3]，是經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的難題。RA聯(lián)合冠脈內(nèi)長(zhǎng)支架植入術(shù)治療冠脈嚴(yán)重、復(fù)雜鈣化病變療效如何，相關(guān)研究文獻(xiàn)不多。本研究旨在觀察和分析對(duì)嚴(yán)重鈣化病變采用RA聯(lián)合冠脈內(nèi)長(zhǎng)支架植入治療的短期和長(zhǎng)期效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2010年1月至12月在武漢亞洲心臟病醫(yī)院住院的嚴(yán)重冠脈鈣化、有心肌缺血癥狀的冠心病患者（符合世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專(zhuān)題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》）。嚴(yán)重鈣化定義為在心臟搏動(dòng)和停搏時(shí)均可清楚看到冠脈狹窄部位沿冠脈管壁走形一致的鈣化影[4,5]。排除既往冠脈搭橋、冠脈支架植入史和嚴(yán)重肝腎功能不全患者。所有患者均簽署知情同意書(shū)，該研究也獲得了武漢亞洲心臟病醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意。

1.2 研究方法

1.2.1 冠脈造影及藥物用法 術(shù)前口服負(fù)荷量氯吡格雷300mg、阿司匹林腸溶片300mg，術(shù)中注射普通肝素100U/kg。用Judkins法行選擇性冠脈造影。在注射造影劑之前動(dòng)態(tài)觀察有高密度條狀鈣化影存在，并且與血管走行一致，直徑減少≥70%為冠脈介入治療標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后繼續(xù)給予口服阿司匹林腸溶片100mg/d及氯吡格雷75mg/d等冠心病二級(jí)預(yù)防用藥。

1.2.2 RA方法 選用7F或8F導(dǎo)引導(dǎo)管。應(yīng)用旋磨導(dǎo)引鋼絲。對(duì)于該導(dǎo)絲通過(guò)病變困難的患者可使用其他指引導(dǎo)絲先行通過(guò)，再轉(zhuǎn)換為旋磨導(dǎo)引鋼絲。旋磨裝置選用1.25～2.0mm旋磨頭。術(shù)中采用高壓注射0.9%氯化鈉溶液潤(rùn)滑和冷卻旋磨系統(tǒng)，間斷性地向冠脈內(nèi)注射硝酸甘油以防冠脈痙攣。術(shù)中旋磨轉(zhuǎn)速為150 000～180 000r/min，在病變部位前后（推送和回撤）移動(dòng)，每次旋磨時(shí)間應(yīng)控制在30s內(nèi)。先用直徑較小的磨頭，再更換較大的磨頭，防止轉(zhuǎn)速突然下降超過(guò)5000r/min，旋磨成功后視情況行球囊擴(kuò)張術(shù)，然后植入藥物洗脫支架。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后殘余狹窄＜30%，TIMI血流分級(jí)為3級(jí)。無(wú)死亡、急性心肌梗死、急診冠脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）等并發(fā)癥。

1.2.3 術(shù)后隨訪 隨訪方式為門(mén)診隨訪或電話隨訪，所有患者術(shù)后1，3，6，12，24，36個(gè)月各隨訪1次，詢(xún)問(wèn)有無(wú)心絞痛發(fā)作，記錄主要心血管事件（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建）發(fā)生情況，并復(fù)查心電圖及心臟超聲心動(dòng)圖。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共入選21例患者，男性11例，女性10例，年齡（65.2±6.9）歲。合并高血壓病16例（76.2%），糖尿病7例（33.3%），腎功能不全1例（4.8%），陳舊性腦梗死4例（19.0%），吸煙10例（47.6%），高脂血癥8例（38.1%），其中同時(shí)合并高血壓病、糖尿病和陳舊性腦梗死2例（9.5%）。穩(wěn)定型心絞痛2例（9.5%），急性心肌梗死4例（19.0%），不穩(wěn)定型心絞痛15例（71.4%）。

2.2 靶血管特征與介入情況

21例行RA治療的患者中，17例（81.0%）為三支病變，其余4例（19.0%）為雙支病變。靶血管病變均為前降支C型鈣化病變（4例為急性前降支閉塞病變），血管狹窄程度≥90%的患者共13例（61.9%），包括1例慢性完全閉塞患者。除1例因旋磨頭不能通過(guò)病變而放棄手術(shù)外，其余20例（95.2%）患者均成功完成RA。該20例患者行旋磨術(shù)后再行冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA），均成功植入藥物洗脫支架。旋磨部位共植入藥物洗脫支架35枚（1.75枚/部位），單一支架長(zhǎng)度為28～36mm，另于非旋磨血管植入藥物洗脫支架12枚。旋磨頭大小為1.25～2.0mm，旋磨后行PTCA，球囊擴(kuò)張壓力為（12.2±2.8）atm，旋磨部位植入支架的總長(zhǎng)度（旋磨部位植入單一支架的長(zhǎng)度或兩個(gè)及兩個(gè)以上相連支架長(zhǎng)度之和）為29～66（48.3±12.7）mm。術(shù)中發(fā)生冠脈痙攣1例（4.8%），經(jīng)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油后緩解；1例（4.8%）行旋磨術(shù)時(shí)出現(xiàn)明顯胸痛，伴一過(guò)性心率下降，經(jīng)靜脈注射嗎啡3mg、阿托品0.5mg后緩解；1例患者于術(shù)后第2天出現(xiàn)消化道出血，停用低分子肝素鈣及阿司匹林腸溶片，氯吡格雷加量為150mg/d，予以抑酸、護(hù)胃治療后好轉(zhuǎn)。無(wú)圍術(shù)期冠脈穿孔、急性心肌梗死、急診CABG及死亡病例。

2.3 隨訪結(jié)果

所有患者進(jìn)行了（26.8±4.4）個(gè)月的隨訪，最短隨訪時(shí)間為20個(gè)月，最長(zhǎng)為32個(gè)月。1例患者因術(shù)后第2天出現(xiàn)消化道出血，遂停藥阿司匹林腸溶片，出院后服用的抗血小板藥物僅為氯吡格雷（150mg/d），術(shù)后2個(gè)月發(fā)生了急性前壁心肌梗死，保守治療后病情穩(wěn)定；1例于術(shù)后1年出現(xiàn)小面積腦出血，治療后無(wú)后遺癥；余患者于隨訪期間病情穩(wěn)定，無(wú)急診及住院事件發(fā)生。

3 討 論

ERBAC研究顯示旋磨術(shù)比球囊成型術(shù)具有更高的短期成功率，但主要缺血并發(fā)癥和治療后6個(gè)月的再次血管重建率較高[6]。同時(shí)出于安全考慮，許多心血管介入專(zhuān)家不建議使用RA技術(shù)。這使得RA只占冠脈介入治療的1%～3%[1,2]。隨著藥物洗脫支架的應(yīng)用，雖然藥物洗脫支架植入較球囊擴(kuò)張無(wú)論在短期效果還是在長(zhǎng)期再狹窄方面都具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高度鈣化的冠脈病變，不僅球囊/支架輸送、擴(kuò)張困難，而且支架血栓和再狹窄的發(fā)生幾率亦升高；支架不能充分?jǐn)U張，導(dǎo)致亞急性血栓發(fā)生率增高[7]；采用高壓力球囊擴(kuò)張時(shí)還容易發(fā)生夾層和血管壁破裂[3]。RA可使嚴(yán)重鈣化斑塊碎裂，使斑塊結(jié)構(gòu)得到改良，支架植入術(shù)前采用RA技術(shù)可以提高支架植入成功率。近年來(lái)RA重新被人們所重視。

嚴(yán)重鈣化病變使支架不能完全覆蓋血管內(nèi)膜，在支架與內(nèi)膜之間留有縫隙，易造成血栓形成和再狹窄，增高擴(kuò)張壓力則可能增加血管夾層的發(fā)生率、甚至導(dǎo)致血管破裂[3]。另外，如果球囊預(yù)擴(kuò)張不完全，易造成支架卡在鈣化的縫隙內(nèi)，造成支架脫落、變形、損傷。RA可通過(guò)去除彈性差的鈣化和纖維斑塊成分，增大血管內(nèi)腔，改善血管壁順應(yīng)性，提高支架通過(guò)成功率，并且在不明顯損傷管壁的情況下增加支架植入后的最小腔內(nèi)徑，降低再狹窄和支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)顯示，在球囊無(wú)法通過(guò)或擴(kuò)張的嚴(yán)重鈣化病變中，RA的成功率為89%～98%。朱國(guó)英等[8]對(duì)79例患者的86處病變行旋磨加球囊擴(kuò)張術(shù)，手術(shù)成功率為96.2%。新近的報(bào)道顯示[9-12]，旋磨術(shù)總成功率為96.7%～98.0%。本組報(bào)道旋磨成功率為95.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似。

冠脈長(zhǎng)病變是指病變長(zhǎng)度≥20mm的冠脈病變，長(zhǎng)度＞20mm的支架為長(zhǎng)支架。Kobayashi等對(duì)725例冠脈彌漫病變患者支架置入后隨訪1年發(fā)現(xiàn)，20～35mm支架和＞35mm支架的再狹窄率分別為34.6%、47.2%（P＜0.01），多因素方差分析顯示支架段越長(zhǎng)，再狹窄率越高[13]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，平均冠脈病變長(zhǎng)度為（39.1±6.7）mm植入支架后6～10個(gè)月造影隨訪顯示再狹窄率為26.9%[14]。文獻(xiàn)報(bào)道，研究者對(duì)采用單個(gè)長(zhǎng)支架或多個(gè)支架相鄰接覆蓋整個(gè)病變的方法治療的患者進(jìn)行了為期1年的觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者間無(wú)論總再狹窄率還是心血管事件發(fā)生率均無(wú)明顯差異[15]。

關(guān)于RA聯(lián)合藥膜洗脫支架治療冠脈鈣化病變的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)不少，但國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)未報(bào)道植入支架的長(zhǎng)度，最新國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的RA聯(lián)合藥膜洗脫支架治療冠脈鈣化病變的支架長(zhǎng)度為32mm[1]。SPORT研究[16]顯示RA聯(lián)合支架植入的成功率均高于球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入（93.4%和88%，P＝0.01），但住院期間主要心臟不良事件發(fā)生率、6個(gè)月造影支架再狹窄率和靶血管血運(yùn)重建率沒(méi)有顯著差別。最新報(bào)道，高度鈣化病變聯(lián)合RA和紫杉醇藥物涂層支架，1年無(wú)心臟事件和無(wú)靶血管血運(yùn)重建事件生存率達(dá)94%[17]。文獻(xiàn)報(bào)道，RA聯(lián)合支架植入治療嚴(yán)重鈣化病變，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，其靶病變重建率為6.2%～10.6%[1,17,18]。本組病例均為嚴(yán)重鈣化病變，病變彌漫，植入最短的支架也達(dá)28mm，旋磨部位植入支架的總長(zhǎng)度（48.3±12.7）mm，手術(shù)成功率為98%。在平均26個(gè)月的長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，除1例患者在術(shù)后第2個(gè)月出現(xiàn)急性心肌梗死事件（可能與該患者術(shù)后出現(xiàn)消化道出血而減弱了抗血小板藥物的應(yīng)用有關(guān)），余19例患者（95%）病情平穩(wěn)，無(wú)心血管事件（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建）發(fā)生。這可能與技術(shù)的改進(jìn)和我們采用最新的手術(shù)器材有關(guān)，也可能與選擇了合適的旋磨頭有關(guān)。最新文獻(xiàn)[11]報(bào)道，當(dāng)旋磨頭與病變血管比例為0.5～0.7，術(shù)中收縮壓維持在100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以上時(shí)，能明顯降低術(shù)中并發(fā)癥及心血管事件。本組病例所選用的旋磨頭為1.25～2.0mm。由于選用的旋磨頭相對(duì)較小，并采用緩慢間斷推進(jìn)旋磨頭，反復(fù)給予冠脈內(nèi)硝酸甘油、地爾硫等方法，內(nèi)膜撕裂、無(wú)血流及緩慢血流等并發(fā)癥發(fā)生率均較低。

總之，我們認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重復(fù)雜鈣化病變，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者采用RA聯(lián)合藥物洗脫長(zhǎng)支架植入的治療策略，其手術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，長(zhǎng)期隨訪心血管事件發(fā)生率低，是安全、有效的治療手段。

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